醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：中山一院胃腸外科 馬晉平主任醫(yī)師

醫(yī)療專長：擅長胃腸胰腺外科臨床常見的腹腔鏡胃癌根治術(shù)、胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)、各部位結(jié)腸癌、直腸癌腹腔鏡根治術(shù)、腸癌保功能根治術(shù)；擅長胰腺良性和惡性疾病的外科治療；擅長減重代謝手術(shù)；擅長胰十二指腸切除等手術(shù)、食管中下段癌根治、十二指腸良惡性腫瘤的外科治療；熟悉腹股溝疝和切口疝的各種外科治療；對肛腸常見疾病，如各型痔瘡有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

王阿姨是我的一個門診病人，今年六十多歲。三年前，她開始感到燒心、反酸，有時(shí)吞咽困難，飯后還常嘔酸水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生診斷為胃食管反流，開了藥，但幾年下來效果并不明顯。去年下半年開始，她的癥狀逐漸加重，王阿姨只好來到省城的大醫(yī)院進(jìn)一步檢查。結(jié)果消化道造影顯示，她得的并不是簡單的胃食管反流，而是一種叫做“食管裂孔疝”的疾病。

胸腔里多出一塊“胃”？

（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

我們的胸腔和腹腔之間，由一層叫“膈肌”的肌肉分隔。膈肌上有一個孔，叫做食管裂孔，正常情況下，食管正好從這個孔穿過，向下連接胃。你可以把它想象成一件衣服上剛好讓紐扣穿過的扣眼。

但當(dāng)這個“扣眼”——食管裂孔——因?yàn)槟挲g、肥胖、腹壓增高等原因變得過大時(shí)，腹腔的壓力就會將胃的一部分甚至全部向上“推”進(jìn)胸腔。這就形成了“食管裂孔疝”，簡單說，就是胃的一部分“跑”到胸腔里去了。

飯后飽脹、胸悶，往往容易被忽視

這種病在中老年人群中并不少見。很多人早期可能只有飯后飽脹、胸悶等輕微不適，容易忽略。但隨著疝囊增大，癥狀會逐漸明顯，并主要集中在以下方面：

1、反酸、燒心、胸骨后疼痛

這是最常見的表現(xiàn)。由于胃的一部分位于胸腔，食管和胃之間的“閥門”（賁門）閉合不嚴(yán)，胃酸極易反流?；颊邥械綗?、反酸、胸骨后疼痛、上腹痛。有時(shí)反流的酸液甚至?xí)碳ぱ屎砗蜌夤?，引發(fā)慢性咳嗽、聲音嘶啞、喉嚨異物感，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致哮喘或吸入性肺炎。

（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

2、并發(fā)癥相關(guān)癥狀

（1）出血與貧血：反復(fù)的炎癥可能導(dǎo)致食管或疝囊慢性滲血，引起貧血。

（2）吞咽困難：長期反流可導(dǎo)致食管瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽疼痛或困難。

（3）急性嵌頓（少見但危險(xiǎn)）：如果突入胸腔的胃部發(fā)生扭轉(zhuǎn)、卡壓，會引起劇烈上腹痛、嘔吐、無法吞咽，屬于急癥，需立即就醫(yī)。

（4）壓迫癥狀：較大的疝囊可能壓迫心肺，引起心慌、氣短、咳嗽等癥狀。

如何發(fā)現(xiàn)這個病

由于癥狀與普通胃食管反流高度重疊，食管裂孔疝常被漏診或誤診。

如果患者具有以下特征：反復(fù)反流癥狀、常規(guī)抑酸治療效果不佳、年齡較大、體型偏胖，且癥狀在平臥、彎腰時(shí)加重，就應(yīng)警惕此病。目前，診斷主要依靠兩項(xiàng)檢查：

1、上消化道鋇餐造影：這是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。患者在檢查時(shí)吞服鋇劑，在X光下可以清晰地看到胃的一部分是否進(jìn)入胸腔。

（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

2、胃鏡：胃鏡能直接觀察食管下段和賁門的情況，判斷有無疝囊、食管炎及其嚴(yán)重程度，是重要的補(bǔ)充診斷手段。

食管裂孔疝得不到有效治療，可能帶來更大健康隱患

忽視食管裂孔疝，不僅僅是癥狀反復(fù)那么簡單。長期存在的危害包括：

1、癥狀頑固，藥物依賴：單純的抑酸藥治標(biāo)不治本，患者往往需要長期或加大劑量服藥，影響生活質(zhì)量。

2、增加癌變風(fēng)險(xiǎn)：胃酸長期、反復(fù)刺激食管黏膜，可能引發(fā)“巴雷特食管”，這是食管腺癌的明確癌前病 變。研 究表明，合并食管裂孔疝的患者，發(fā)生巴雷特食管和食管不典型增生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

3、急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：對于較大的疝，有發(fā)生嵌頓、梗阻甚至穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

如何治療

治療需根據(jù)疝的類型、大小和癥狀嚴(yán)重程度來定。

1、內(nèi)科保守治療：適用于癥狀較輕的小疝。主要包括生活方式干預(yù)和藥物治療。

（1）生活方式干預(yù)：包括減重、避免飽餐、飯后3小時(shí)內(nèi)不平臥、睡眠時(shí)抬高床頭；減少高脂肪、巧克力、咖啡、辛辣食物及甜食的攝入；戒煙限酒。

（2）藥物治療：主要使用抑酸藥（如質(zhì)子泵抑制劑）來控制胃酸，緩解反流癥狀，可聯(lián)合使用促胃腸動力藥。

2、外科手術(shù)治療：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)：

（1）癥狀嚴(yán)重，內(nèi)科治療無效。

（2）疝較大（通常是Ⅱ、Ⅲ型疝）。

（3）出現(xiàn)并發(fā)癥，如反復(fù)出血、食管狹窄、巴雷特食管或藥物無法控制的吸入性肺炎。

目前的主流手術(shù)是 “腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊術(shù)” 。這是一種微創(chuàng)手術(shù)：醫(yī)生通過幾個小孔，在腹腔鏡視野下，將疝入胸腔的胃拉回腹腔，修補(bǔ)擴(kuò)大的食管裂孔，并利用胃底包裹食管下端，重建一道抗反流的“活瓣”。這種方法能從根本上解決問題，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。

王阿姨最終接受了醫(yī)生的建議，進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后，困擾她多年的燒心、反酸癥狀終于消失了。她的故事提醒我們，當(dāng)“胃食管反流”癥狀遷延不愈時(shí)，要高度警惕“食管裂孔疝”這個病。畢竟，及時(shí)明確的診斷，才是獲得有效治療的第一步。

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“治不好的”反酸燒心——食管裂孔疝------蘭世亭醫(yī)學(xué)健康科普第4057帖

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