手外科手術(shù)的成功，不僅依賴于解剖結(jié)構(gòu)的精確修復(fù)，更取決于術(shù)后功能的良好恢復(fù)。傳統(tǒng)區(qū)域麻醉在提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，不可避免地導(dǎo)致手部肌肉麻痹，使得術(shù)中對(duì)肌腱滑動(dòng)、肌力平衡等進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估成為不可能。術(shù)后功能評(píng)估往往需延遲至麻醉恢復(fù)后，若發(fā)現(xiàn)問題，患者可能面臨二次手術(shù)。

『超聲引導(dǎo)技術(shù)』的成熟，催生了一項(xiàng)針對(duì)性的解決方案——超聲引導(dǎo)下保留運(yùn)動(dòng)功能的前臂神經(jīng)阻滯。該技術(shù)通過在特定部位精確阻滯支配手部感覺的神經(jīng)終末分支，同時(shí)保留支配前臂肌肉（手指屈伸動(dòng)力的來源）的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，從而實(shí)現(xiàn)在患者無痛且清醒的狀態(tài)下，進(jìn)行術(shù)中主動(dòng)活動(dòng)測(cè)試。

本文基于一篇近期發(fā)表在《Regional Anesthesia and Pain Medicine》上的綜合外科與麻醉視角的技術(shù)報(bào)告，對(duì)該技術(shù)的原理、方法與臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述。

一、臨床需求與核心意義

此項(xiàng)技術(shù)主要適用于需要在術(shù)中即時(shí)評(píng)估動(dòng)力系統(tǒng)功能的『手部重建手術(shù)』。其核心意義體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

01

實(shí)現(xiàn)術(shù)中即時(shí)功能驗(yàn)證

對(duì)于肌腱修復(fù)手術(shù)，尤其是多根肌腱損傷，修復(fù)后即刻要求患者主動(dòng)屈伸手指，可以直觀判斷肌腱滑動(dòng)是否順暢、有無在滑車系統(tǒng)發(fā)生卡頓，并能有效防止肌腱的錯(cuò)誤連接。在肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)中，可直接測(cè)試轉(zhuǎn)位后的肌腱在新路徑下的張力與功能是否達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。

02

優(yōu)化手術(shù)決策，降低二次手術(shù)率

在肌腱粘連松解或關(guān)節(jié)松解術(shù)中，被動(dòng)活動(dòng)可能顯示活動(dòng)度改善良好，但主動(dòng)活動(dòng)可能暴露出近端仍存在限制性粘連。這種動(dòng)態(tài)差異為外科醫(yī)生提供了明確的擴(kuò)展松解范圍的指征，避免了因松解不徹底導(dǎo)致的再次手術(shù)。

03

促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，改善患者體驗(yàn)

由于運(yùn)動(dòng)功能得以保留，患者術(shù)后可在鎮(zhèn)痛效果存續(xù)期間，盡早開始安全、有指導(dǎo)的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少關(guān)節(jié)僵硬和肌腱再粘連的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谛g(shù)中目睹自己手指恢復(fù)活動(dòng)，能建立對(duì)手術(shù)效果的直觀信心，并更清晰地理解康復(fù)目標(biāo)。

該技術(shù)適用于一系列需要術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估的手術(shù)，包括但不限于：肌腱修復(fù)與移植、肌肉滑動(dòng)延長術(shù)、肌腱粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)、扳機(jī)指松解以及部分涉及肌腱的骨折內(nèi)固定手術(shù)。

二、解剖學(xué)基礎(chǔ)與技術(shù)操作實(shí)施

01

解剖學(xué)基礎(chǔ)

圖1 前臂與手部神經(jīng)支配示意圖

手部的感覺主要由正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配。手指的屈伸運(yùn)動(dòng)則源于前臂的外在肌，其肌腹位于前臂，由這些神經(jīng)在近端發(fā)出的運(yùn)動(dòng)分支支配。

實(shí)現(xiàn)感覺阻滯而運(yùn)動(dòng)保留的關(guān)鍵，在于將阻滯點(diǎn)精確選擇在每條神經(jīng)發(fā)出支配前臂外在肌運(yùn)動(dòng)分支的遠(yuǎn)端。具體而言：

• 正中神經(jīng)：阻滯點(diǎn)需位于其發(fā)出骨間前神經(jīng)（支配示指、中指的指深屈肌及拇長屈肌）的遠(yuǎn)端。通常在腕橫紋近端 4-5 厘米，指淺屈肌肌腹移行為肌腱的水平進(jìn)行。

• 尺神經(jīng)：

  阻滯點(diǎn)需位于其發(fā)出支配環(huán)指、小指指深屈肌運(yùn)動(dòng)分支的遠(yuǎn)端。宜在前臂遠(yuǎn)端三分之一，尺神經(jīng)與尺動(dòng)脈緊密伴行處實(shí)施，約腕橫紋近端 4-5 厘米。

• 橈神經(jīng)淺支：

  為純感覺神經(jīng)，支配手背橈側(cè)感覺。阻滯時(shí)需注意其與支配所有前臂伸肌的骨間后神經(jīng)已于肘關(guān)節(jié)附近分離。阻滯應(yīng)在前臂中遠(yuǎn)端，肱橈肌肌腹變薄處進(jìn)行，避免藥液向近端擴(kuò)散。

• 前臂外側(cè)皮神經(jīng)：

  支配前臂橈側(cè)及部分拇指背側(cè)皮膚，常與橈神經(jīng)淺支存在感覺重疊區(qū)，需同時(shí)阻滯。

02

具體實(shí)施步驟

操作需使用高頻線陣超聲探頭?；驹瓌t包括采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)以全程可視化針尖；使用小規(guī)格穿刺針（如23-25G）以提高操控性；嚴(yán)格控制每根神經(jīng)的局麻藥容量（5-6毫升），旨在神經(jīng)旁筋膜鞘內(nèi)形成“袖套”樣擴(kuò)散，避免藥液沿神經(jīng)鞘向近端擴(kuò)散而影響運(yùn)動(dòng)功能。

（1）正中神經(jīng)阻滯

圖2 運(yùn)動(dòng)保留性正中神經(jīng)（MN）阻滯

患者前臂充分旋后。超聲探頭橫置于前臂中部，在指淺屈肌與指深屈肌之間識(shí)別正中神經(jīng)。沿神經(jīng)向遠(yuǎn)端追蹤至指淺屈肌肌腹移行為肌腱處（約腕橫紋近端4-5厘米）。

采用從尺側(cè)向橈側(cè)或反向的平面內(nèi)進(jìn)針，注意避開橈動(dòng)脈。注入5-6毫升局麻藥，超聲下可見神經(jīng)被液性暗區(qū)環(huán)繞。需注意約9-19%的人群存在正中神經(jīng)分叉變異，若遇此情況，應(yīng)在分叉近端注射或分別阻滯兩分支。

（2） 尺神經(jīng)阻滯

患者前臂旋后并稍外旋。在前臂遠(yuǎn)端1/3橫切面上，首先識(shí)別尺動(dòng)脈。尺神經(jīng)位于其內(nèi)側(cè)并緊鄰。確認(rèn)位置足夠遠(yuǎn)離近端的運(yùn)動(dòng)分支后，采用從內(nèi)側(cè)向外側(cè)的平面內(nèi)進(jìn)針，避開尺動(dòng)脈，注入5-6毫升局麻藥。約9%的人群存在淺表尺動(dòng)脈變異，此時(shí)不能以尺動(dòng)脈作為定位標(biāo)志，需通過從腕部或鷹嘴向中間追蹤來識(shí)別尺神經(jīng)。

圖3 運(yùn)動(dòng)保留性尺神經(jīng)（UN）阻滯

（3）橈神經(jīng)淺支阻滯

患者前臂置于半旋前位。將探頭置于近端前臂的肱橈肌肌腹上，橈神經(jīng)淺支位于該肌深面、橈動(dòng)脈的外側(cè)（背側(cè)）。向遠(yuǎn)端滑動(dòng)探頭至肱橈肌肌腹變薄、移行為肌腱處，此時(shí)神經(jīng)位置相對(duì)表淺。采用從外側(cè)向內(nèi)側(cè)的平面內(nèi)進(jìn)針，注入5-6毫升局麻藥。

圖4 運(yùn)動(dòng)保留性淺層橈神經(jīng)（SRN）與前臂外側(cè)皮神經(jīng)（LACN）阻滯

（4）前臂外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

該神經(jīng)較細(xì)，超聲下有時(shí)顯示不清。最簡便的方法是在完成橈神經(jīng)淺支阻滯后，將針尖退至皮下，在肱橈肌腱和橈動(dòng)脈的淺面皮下層內(nèi)，注入4-5毫升局麻藥進(jìn)行扇形浸潤。也可選擇在肘橫紋處頭靜脈旁尋找并阻滯該神經(jīng)。

三、成功實(shí)施的關(guān)鍵因素

01

患者選擇與溝通至觀重要

必須篩選愿意并能夠在清醒狀態(tài)下配合指令的患者。術(shù)前需詳細(xì)解釋手術(shù)過程，告知患者術(shù)中手部無痛覺，但可能存在觸壓感，并需要其根據(jù)指令活動(dòng)手指。建立充分的知情同意與合作意愿是基礎(chǔ)。

02

輔助鎮(zhèn)靜與止血帶管理

可給予極小劑量的短效鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）緩解焦慮，但必須保持患者的意識(shí)和配合能力。如手術(shù)需要止血帶，推薦使用前臂止血帶，其不適感顯著低于上臂止血帶，并可根據(jù)患者耐受度和安全時(shí)限進(jìn)行間歇性放松。

03

鎮(zhèn)痛補(bǔ)充

由于個(gè)體神經(jīng)支配存在變異，手術(shù)切口兩端有時(shí)需輔以少量局部浸潤麻醉，以確保完全無痛。

04

技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與局限性

主要風(fēng)險(xiǎn)為穿刺導(dǎo)致的神經(jīng)或血管機(jī)械性損傷，但在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下風(fēng)險(xiǎn)極低。操作引起的多次注射痛感是常見不適，可通過使用細(xì)針、緩慢注射、針道局部浸潤及適度鎮(zhèn)靜來緩解。該技術(shù)對(duì)操作者的超聲解剖知識(shí)和手眼協(xié)調(diào)能力要求較高。

四、總結(jié)

超聲引導(dǎo)下保留運(yùn)動(dòng)功能的『前臂神經(jīng)阻滯』，是一項(xiàng)將精準(zhǔn)麻醉與外科功能需求緊密結(jié)合的實(shí)用技術(shù)。它通過選擇性感覺阻滯，實(shí)現(xiàn)了術(shù)中對(duì)手部肌腱、關(guān)節(jié)功能的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，使外科決策從依賴于靜態(tài)解剖對(duì)合，提升至動(dòng)態(tài)功能優(yōu)化的層面。該技術(shù)有助于提高復(fù)雜手部重建手術(shù)的一次性成功率，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，并提升患者治療體驗(yàn)。

盡管存在一定的學(xué)習(xí)曲線和技術(shù)要求，但隨著超聲設(shè)備的普及和區(qū)域麻醉技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)，這項(xiàng)技術(shù)有望成為手外科手術(shù)中一項(xiàng)重要的麻醉選擇，推動(dòng)手外科治療向更精準(zhǔn)、更高效的方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

Kowa CY, Ravarian B, Baltzer H, Chin KJ. Ultrasound-guided motor-sparing forearm blocks for hand surgery: surgical and anesthetic perspectives. Reg Anesth Pain Med. Published online December 13, 2025.