近日，何帆律師團(tuán)隊(duì)成功處理了一起重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛的索賠，本案的典型之處在于，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同約定的180天等待期內(nèi)因?yàn)樯眢w不舒服住院檢查，醫(yī)生雖然已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，但是正式的病理確診報(bào)告出來的時(shí)間是在等待期之外。保險(xiǎn)公司機(jī)械地套用合同條款，以疾病發(fā)生在等待期內(nèi)為由僅退還保費(fèi)、拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

何帆律師團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)把握等待期條款的法律性質(zhì)，以及疾病確診的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過訴訟施加壓力，最后在法院主持之下，促成保險(xiǎn)公司同意支付98，000元保險(xiǎn)理賠款，用調(diào)解的方式高效解決了糾紛，最大程度維護(hù)了當(dāng)事人的合法權(quán)益。

案情介紹

2024年11月，福建當(dāng)事人L先生（原告）作為投保人和被保險(xiǎn)人，向中X人壽保險(xiǎn)股份有限公司南平中心支公司（被告）投保了「XX無憂2024（成人版）重大疾病保險(xiǎn)」，另外「附加被保險(xiǎn)人豁免2024特定疾病保險(xiǎn)。

2025年5月（等待期內(nèi)），L先生因?yàn)樯眢w不舒服去醫(yī)院檢查，入院記錄顯示醫(yī)生已經(jīng)初步考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過一系列檢查，直到等待期（180天）結(jié)束后的第3天，也就是2025年6月初，L先生才通過病理檢查被正式確診為保險(xiǎn)合同約定的重大疾?。◥盒阅[瘤），隨后L先生就向保險(xiǎn)公司申請理賠。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

被告保險(xiǎn)公司的主要抗辯意見是，按照涉案保險(xiǎn)合同條款的約定，從合同生效那天開始算，180天以內(nèi)（也就是等待期），被保險(xiǎn)人如果不是因?yàn)橐馔鈧Φ脑?，?jīng)過醫(yī)院確診是第一次應(yīng)屬于合同里約定的重大疾病，那保險(xiǎn)公司只能按照合同定的標(biāo)準(zhǔn)退回保單的現(xiàn)金價(jià)值，隨后保險(xiǎn)合同終止。

本案中，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)已入院并被“初步考慮”惡性腫瘤，應(yīng)視為保險(xiǎn)事故發(fā)生在等待期內(nèi)，故其僅退費(fèi)的處理符合合同約定。

何帆律師團(tuán)隊(duì)部分代理觀點(diǎn)

接受委托后，何帆律師團(tuán)隊(duì)對(duì)案件材料做了深入研究，認(rèn)為保險(xiǎn)公司的拒賠理由并不合理，提出了以下核心法律觀點(diǎn)：

1.涉案“等待期免責(zé)條款”未經(jīng)有效提示說明，依法不產(chǎn)生效力。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

與此同時(shí)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)(2020修正)》第九條進(jìn)一步明確：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！?/p>

本案中，合同里「180日內(nèi)確診重大疾病僅退還現(xiàn)金價(jià)值」這個(gè)約定，實(shí)際上是在免除保險(xiǎn)公司在等待期內(nèi)承擔(dān)約定保險(xiǎn)金給付責(zé)任的條款，屬于典型的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)公司負(fù)有法定的提示和明確說明義務(wù)，因保險(xiǎn)公司未盡到該義務(wù)，該條款對(duì)L先生不產(chǎn)生法律約束力

2.重大疾病的確診得以有明確診斷意義的病理報(bào)告等客觀醫(yī)學(xué)文件為準(zhǔn)，等待期內(nèi)的初步考慮可不構(gòu)成合同約定的“確診。

保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任觸發(fā)條件是“確診初次發(fā)生”合同約定的重大疾病。在醫(yī)學(xué)診斷的時(shí)候，初步考慮或者疑似算是臨床診斷過程里的傾向性意見，不是最終的結(jié)論，惡性腫瘤的確診，尤其是作為保險(xiǎn)理賠的依據(jù)，必須以病理學(xué)檢查報(bào)告（活檢）等具有確診意義的醫(yī)學(xué)文件為準(zhǔn)。

L先生在等待期內(nèi)做的檢查，就只是疾病發(fā)現(xiàn)和診斷的過程，他拿到明確病理診斷結(jié)果的那個(gè)時(shí)間點(diǎn)（等待期后第3天）才應(yīng)該被認(rèn)定成保險(xiǎn)法意義上的確診時(shí)間。保險(xiǎn)公司把等待期內(nèi)的就診行為直接就當(dāng)成是確診，并以此拒賠，這屬于對(duì)合同條款的片面理解和不恰當(dāng)應(yīng)用，沒有事實(shí)和醫(yī)學(xué)依據(jù)。

案件結(jié)果

法院在開庭審理后，組織雙方進(jìn)行調(diào)解。何帆律師團(tuán)隊(duì)基于上述扎實(shí)的法律分析和類案裁判觀點(diǎn)，向法庭充分闡述了保險(xiǎn)公司拒賠的不合理之處及應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的法律依據(jù)。在事實(shí)與法律面前，被告保險(xiǎn)公司最終同意調(diào)解方案。

一、被告中X人壽保險(xiǎn)股份有限公司南平中心支公司承諾于2026年1月16日前一次性向原告L先生支付保險(xiǎn)理賠款人民幣98，000元；

二、案件受理費(fèi)由原告自愿負(fù)擔(dān)一部分

結(jié)語

本案是一起典型的涉及重大疾病保險(xiǎn)“等待期”條款爭議的案件。很多保險(xiǎn)公司利用格式條款，將等待期內(nèi)的相關(guān)癥狀、體征甚至醫(yī)療行為籠統(tǒng)地與“確診”掛鉤，從而規(guī)避理賠責(zé)任。