高尿酸血癥的防治——“攻”與“守”

什么是高尿酸血癥，它是如何導(dǎo)致的？

定義：高尿酸血癥（HUA）是由嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的常見慢性病。

診斷：高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超過 420 μmol/L。

分類：根據(jù)病因高尿酸血癥主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。

原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥有何不同？

原發(fā)性高尿酸血癥

定義：原發(fā)性高尿酸血癥：通常和遺傳、體內(nèi)的嘌呤代謝的異常、基因突變，所造成的酶的功能的增高或者是降低，引發(fā)嘌呤代謝的異常有關(guān)。絕大多數(shù)痛風(fēng)患者都屬于原發(fā)性高尿酸癥。

病因：

1. 遺傳基礎(chǔ)：患者體內(nèi)存在某些基因變異，導(dǎo)致腎臟排泄尿酸的能力天生就比較弱，或者體內(nèi)嘌呤合成的酶活性異常偏高。這是發(fā)病的“土壤”。

2. 環(huán)境因素：不健康的生活方式。如高嘌呤飲食、酒精過多攝入、高糖飲食等，加劇了尿酸的產(chǎn)生或影響了尿酸的排泄，最終導(dǎo)致血尿酸水平超標(biāo)。

繼發(fā)性高尿酸血癥

定義：繼發(fā)性高血壓是由某些系統(tǒng)性疾病或服用某些藥物抑制尿酸排泄而引起?？梢岳斫鉃椤俺情T失火，殃及池魚”。尿酸升高是其他問題的“影子”。

病因：

1. 細(xì)胞大量破壞：在血液腫瘤、化療期間，大量細(xì)胞被破壞，細(xì)胞核中的核酸分解產(chǎn)生巨量嘌呤，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出身體的處理能力，導(dǎo)致尿酸飆升。

2. 腎臟功能受損：腎臟是排泄尿酸的主要器官。當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，尿酸無法正常排出，自然會在體內(nèi)蓄積。

3. 藥物影響：某些藥物會直接干擾腎臟對尿酸的處理。例如，利尿劑會競爭性地抑制尿酸的排泄；小劑量阿司匹林也會抑制腎小管對尿酸的分泌。

4. 酸中毒：在糖尿病酮癥酸中毒或乳酸酸中毒時(shí)，血液中的酸性環(huán)境會抑制尿酸在腎臟的排泄。

治療原則不同：原發(fā)性以改善生活方式和藥物降尿酸為主；繼發(fā)性則首要任務(wù)是處理和控制原發(fā)病，在這個(gè)基礎(chǔ)上再考慮是否需要進(jìn)行降尿酸治療。

尿酸是怎么產(chǎn)生的？是有害物質(zhì)嗎？

人體中的尿酸約20%由飲食攝入，80%由體內(nèi)分解的嘌呤化合物經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生，約2/3通過腎臟，1/3通過消化道排泄。

尿酸具有兩面性。既是“敵人”，也是“朋友”。一方面，尿酸主要承擔(dān)抗氧化、維持血壓平衡、刺激免疫反應(yīng)等作用，另一方面尿酸濃度過高會導(dǎo)致痛風(fēng)、腎結(jié)石以及動脈粥樣硬化等健康問題。尿酸的好與壞，取決于他的濃度的范圍，過高或者過低的尿酸濃度都會導(dǎo)致健康問題。

高尿酸血癥一定會導(dǎo)致痛風(fēng)嗎？還會導(dǎo)致其他疾病嗎？不同時(shí)期有何臨床表現(xiàn)？

結(jié)論1：高尿酸血癥的人不一定都會發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)患者一定有高尿酸血癥。

結(jié)論2：高尿酸血癥也會導(dǎo)致腎臟疾?。蛩嵝阅I結(jié)石、慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎?。?；心血管疾?。ù龠M(jìn)動脈粥樣硬化、高血壓及心力衰竭等）；代謝綜合征與2型糖尿病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

疾病發(fā)展階段與臨床表現(xiàn)：

1. 無癥狀期：僅表現(xiàn)為血尿酸水平升高，患者常無任何不適，但體內(nèi)已開始出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積。

2. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：典型表現(xiàn)為夜間突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛，常見于大腳趾、踝關(guān)節(jié)，伴隨紅、腫、熱、痛。血尿酸水平超過540μmol/L的患者，5年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作率超過30%。

3. 腎臟損害：尿酸鹽結(jié)晶沉積可形成腎結(jié)石，引發(fā)腰痛、血尿；長期可致慢性腎病甚至腎衰竭。

4. 系統(tǒng)性損害：長期高尿酸會悄無聲息地?fù)p害多個(gè)器官，與心血管疾病、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

高尿酸血癥的治療原則是什么？治療方式有哪些？

治療目的與原則：高尿酸血癥的治療需遵循個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理的原則。

核心治療目標(biāo)：

1. 急性期控制：迅速緩解炎癥，控制痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀。

2. 長期管理：將血尿酸水平穩(wěn)定控制在目標(biāo)范圍以下，促進(jìn)晶體溶解，預(yù)防急性發(fā)作和并發(fā)癥。

3. 綜合干預(yù)：管理并存的代謝性疾病和心血管危險(xiǎn)因素，改善患者整體預(yù)后。

非藥物治療

生活方式干預(yù)是高尿酸血癥治療的基礎(chǔ)，所有患者確診后都應(yīng)立即開始。

1. 飲食控制要點(diǎn)：提倡低嘌呤飲食：減少動物內(nèi)臟、濃肉湯、貝類等高嘌呤食物。

2. 限制酒精與果糖：避免啤酒、黃酒、白酒及含糖飲料、果汁等果糖含量高的飲品。

3. 增加有益食物：適量增加低脂乳制品、新鮮蔬菜；鼓勵(lì)心腎功能正常者多飲水，維持每日尿量2000-3000ml。

4. 控制體重：肥胖者建議以每月減重1.5-3.0kg的速度將體重控制在理想范圍（BMI：18.5-23.9kg/m2）。

5. 規(guī)律運(yùn)動：每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如快走、游泳、騎自行車。應(yīng)避免劇烈運(yùn)動以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

6. 戒煙限酒：吸煙會加重代謝紊亂，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)；酒精代謝會競爭性抑制尿酸排泄。

7. 規(guī)律作息：避免熬夜、過度疲勞，睡眠不足會擾亂代謝，增加尿酸生成。

藥物治療

目前我國臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄兩類。

抑制尿酸生成藥物：別嘌醇、非布司他

作用機(jī)制：該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。

使用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：降尿酸效果良好，尤其適用于尿酸生成增多型患者；需注意別嘌醇可能引發(fā)的超敏反應(yīng)，推薦該藥治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因篩查，若結(jié)果為陽性，可改用非布司他等替代藥物。

促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆

作用機(jī)制：抑制腎小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄。

使用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：服用時(shí)須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.2~6.9，心腎功能正常者維持尿量>2000mL/d。苯溴馬隆可能具有潛在的心血管保護(hù)作用，其不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。

Q

對于痛風(fēng)患者，除了使用降尿酸藥物外，是否還需要其他治療藥物？

結(jié)論：對于痛風(fēng)患者，僅使用降尿酸藥物進(jìn)行治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。需要聯(lián)合使用其他藥物來確保療效并預(yù)防并發(fā)癥。

1. 堿化尿液：對于接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎結(jié)石患者，推薦將尿pH值維持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。藥物選擇：枸櫞酸鹽制劑（枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鈉）、碳酸氫鈉等

2. 控制炎癥：痛風(fēng)急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物。

3. 其他治療：其他藥物治療無效或有使用禁忌時(shí)，可考慮IL-1受體拮抗劑，包括阿那白滯素、利納西普、卡那單抗等。

藥師提醒：用藥無小事，不同患者具有不同的用藥禁忌，治療方案也各不相同，嚴(yán)禁患者自行給藥治療。遵醫(yī)囑，守健康。

一審：廣東省藥學(xué)會 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 彭蘭英

二審：廣東省藥學(xué)會 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李健萍

作者：PSM廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廖航