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德潤慢性病門診主動(dòng)融入?yún)^(qū)域醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，精準(zhǔn)建設(shè)特色專科，藥學(xué)服務(wù)主動(dòng)轉(zhuǎn)型，走出了一條創(chuàng)新發(fā)展之路，為基層醫(yī)療提升服務(wù)能力提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

面對(duì)人口老齡化與慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益加重的時(shí)代挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何突破資源局限，提升服務(wù)能力，成為守護(hù)居民健康的堅(jiān)實(shí)堡壘？這不僅需要機(jī)構(gòu)內(nèi)部的創(chuàng)新與深耕，更依賴于區(qū)域醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的高效編織與深度融合。德潤慢性病門診以老年心腦血管疾病管理為核心，走出了一條主動(dòng)融入醫(yī)聯(lián)體、精準(zhǔn)建設(shè)特色?？频膮f(xié)同發(fā)展之路。為此，“醫(yī)學(xué)界”特邀吉林市德潤慢性病門診有限公司王新主任和梁毅主任，一同深入探討德潤慢性病門診在區(qū)域協(xié)同發(fā)展、特色?？平ㄔO(shè)方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及藥劑科在醫(yī)療服務(wù)中的轉(zhuǎn)型與協(xié)作之道，揭開這家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量背后的故事。

王新主任：扎根基層，織密區(qū)域健康網(wǎng)絡(luò)，德潤慢性病門診的協(xié)同發(fā)展之路

在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的時(shí)代浪潮下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何找準(zhǔn)定位、實(shí)現(xiàn)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，同時(shí)打造具有自身特色的專科，是提升整體醫(yī)療服務(wù)水平、滿足群眾健康需求的關(guān)鍵。王新主任介紹，德潤慢性病門診的服務(wù)對(duì)象主要是患有高血壓、冠心病等慢性病的老年群體。這些疾病的管理是“持久戰(zhàn)”，單靠一家機(jī)構(gòu)的力量難以持續(xù)有效進(jìn)行。因此，主動(dòng)嵌入由政府主導(dǎo)構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，是實(shí)現(xiàn)患者受益最大化、提升服務(wù)能力的必然選擇。

主動(dòng)融入：構(gòu)建多層次區(qū)域醫(yī)療協(xié)同機(jī)制

吉林市構(gòu)建了以六家大型綜合醫(yī)院為核心的網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體，德潤門診積極與核心醫(yī)院建立穩(wěn)定的對(duì)口幫扶關(guān)系。一方面，上級(jí)醫(yī)院定期派出心血管等領(lǐng)域?qū)＜业介T診坐診、帶教查房，將三甲醫(yī)院的診療規(guī)范與技術(shù)直接“搬”到居民家門口。另一方面，門診選派骨干醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，實(shí)現(xiàn)了“專家下沉”與“人員上送”的雙向良性流動(dòng)，有效提升了基層診療的規(guī)范化水平。

慢性病精準(zhǔn)管理依賴于必要的檢查評(píng)估。面對(duì)自身設(shè)備有限的現(xiàn)實(shí)，門診通過接入市級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，創(chuàng)新服務(wù)模式。當(dāng)患者需要復(fù)雜的心臟彩超或影像學(xué)診斷時(shí)，基層完成檢查后，數(shù)據(jù)可上傳至平臺(tái)，由合作醫(yī)院的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程閱片與診斷。這種“基層檢查、上級(jí)診斷”的模式，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又免去了患者奔波之苦，是檢查資源區(qū)域共享與結(jié)果互認(rèn)的成功實(shí)踐。暢通高效的雙向轉(zhuǎn)診是區(qū)域協(xié)同的核心環(huán)節(jié)。王新主任表示，門診與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院簽訂了明確的轉(zhuǎn)診協(xié)議，設(shè)立一站式轉(zhuǎn)診窗口。對(duì)于病情急性加重（如急性心梗）的患者，可通過綠色通道獲得優(yōu)先接診與住院。反之，當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院完成急性期治療、病情穩(wěn)定后，則被轉(zhuǎn)回門診，由基層團(tuán)隊(duì)接手后續(xù)的用藥調(diào)整、康復(fù)指導(dǎo)和長期隨訪。這形成了“急性期治療在醫(yī)院、穩(wěn)定期康復(fù)在社區(qū)”的完整服務(wù)閉環(huán)，確保了患者在整個(gè)疾病周期內(nèi)獲得連續(xù)、無縫的照護(hù)。

然而，在推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化過程中，也面臨著一些挑戰(zhàn)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)未完全統(tǒng)一，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診后信息獲取不及時(shí)完整，影響后續(xù)管理。對(duì)此，吉林市衛(wèi)健委已明確提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互聯(lián)互通的解決方案。同時(shí)，用藥銜接問題也較為突出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分新特藥或特定廠牌藥品配備不全。門診通過主動(dòng)與醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院藥劑科溝通，爭取在政策允許范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)慢性病用藥目錄的協(xié)同和銜接。

專科建設(shè)：立足需求，精準(zhǔn)定位

在國家推動(dòng)臨床?？颇芰ㄔO(shè)的浪潮中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須明確自身在區(qū)域醫(yī)療版圖中的獨(dú)特價(jià)值。德潤慢性病門診基于多重戰(zhàn)略考量，將老年心腦血管疾病及相關(guān)慢病的綜合防治與管理作為核心特色?？七M(jìn)行建設(shè)。

首先，地域疾病譜和群眾健康需求是最根本的因素。王新主任三十余年的臨床實(shí)踐深刻體會(huì)到，隨著人口老齡化加劇，以高血壓、冠心病為代表的慢性病已成為影響本地老年群體健康的主要威脅。大量處于穩(wěn)定期、康復(fù)期的患者以及高危人群，其長期的用藥指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)控制與健康管理需求存在巨大缺口。門診扎根社區(qū)，直面居民，將?？品较蝈^定于此，正是對(duì)群眾最真實(shí)、最迫切健康需求的直接響應(yīng)。

其次，在吉林市網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體框架下，德潤慢性病門診清醒地認(rèn)識(shí)到自身定位：不是與上級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭，而是功能互補(bǔ)。上級(jí)醫(yī)院是攻克疑難重癥的“?？茟?zhàn)艦”，門診則定位于成為百姓身邊的“健康守航船”。因此，?？平ㄔO(shè)聚焦于“慢性病的長期規(guī)范化管理”和“老年共病的協(xié)調(diào)管理”兩大核心能力，旨在承 接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者，做好居民全生命周期的健康管家，這正契合了分級(jí)診療與基層醫(yī)防融合的政策導(dǎo)向。最后，特色?？平ㄔO(shè)不僅關(guān)注“已病”，更強(qiáng)調(diào)“未病”防治。門診大力開展高血壓、高血糖、高血脂的“三高共管”，從源頭上防控心腦血管疾病。通過提供長處方服務(wù)、定期健康監(jiān)測(cè)與生活方式干預(yù)，門診致力于讓居民“少生病、控制好、生活好”，切實(shí)將“以人民健康為中心”的號(hào)召轉(zhuǎn)化為基層實(shí)踐。

在階段性成果方面，王新主任介紹，目前門診已建立起一套以個(gè)性化健康檔案為基礎(chǔ)，集定期隨訪、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)與指標(biāo)監(jiān)測(cè)于一體的慢病管理流程。該模式贏得了患者的廣泛信任，管理的穩(wěn)定期患者數(shù)量持續(xù)增長，居民復(fù)診率與隨訪依從性顯著提高。同時(shí)，通過有計(jì)劃地選派骨干參加針對(duì)性培訓(xùn)與進(jìn)修，團(tuán)隊(duì)在老年心腦血管疾病用藥、康復(fù)及綜合評(píng)估方面的專業(yè)能力得到整體提升。

應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)：多措并舉，推動(dòng)發(fā)展

王新主任坦言，在打造特色專科的過程中，德潤慢性病門診也遇到了諸多困難。人才與技術(shù)相對(duì)薄弱是基層機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題。門診一方面依托醫(yī)共體，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家坐診、查房和授課，建立師帶徒機(jī)制；另一方面鼓勵(lì)骨干參加專科專項(xiàng)培訓(xùn)，引入AI輔助診療系統(tǒng)，提升基層醫(yī)生對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別能力。

患者用藥的銜接與可及性也是一個(gè)難題。上級(jí)醫(yī)院處方的一些新特藥和特定廠牌藥物，如原研阿司匹林腸溶片，硝苯地平控釋片等，在基層藥房有時(shí)無法配備，患者轉(zhuǎn)向社區(qū)后，可能面臨換藥或斷藥的窘境。門診藥房負(fù)責(zé)人定期與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院藥劑科溝通，根據(jù)下轉(zhuǎn)患者需求優(yōu)化藥品目錄。醫(yī)生在接診時(shí)仔細(xì)評(píng)估患者情況，確保治療的安全與連貫。此外，居民傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的慣性也給門診發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。很多居民尤其是老年患者認(rèn)為大醫(yī)院才靠譜，寧愿耗時(shí)耗力去大醫(yī)院排隊(duì)。要改變這種觀念，門診通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓患者切實(shí)體驗(yàn)到在社區(qū)就醫(yī)的便捷和效果，逐步贏得了居民的信任。

梁毅主任：從被動(dòng)發(fā)藥到主動(dòng)管理的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型

藥劑科作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不可或缺的部門，其角色的轉(zhuǎn)變與職能的拓展在優(yōu)化患者治療方案、慢病管理以及急救藥品供應(yīng)等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。梁毅主任介紹，在醫(yī)聯(lián)體框架下，藥劑科正突破傳統(tǒng)壁壘，與臨床科室形成緊密的協(xié)作閉環(huán)。這種協(xié)作并非簡單的“發(fā)藥-執(zhí)行”關(guān)系，而是貫穿于診療全過程的深度協(xié)同。

深度協(xié)同：構(gòu)建“醫(yī)藥同行”的臨床決策新模式

處方前置審核：從“事后糾錯(cuò)”到“事前護(hù)航”。在德潤慢性病門診的實(shí)踐中，藥師在臨床處方環(huán)節(jié)即介入，與醫(yī)生形成專業(yè)互補(bǔ)。臨床醫(yī)生側(cè)重疾病診斷與病理生理，藥師則從藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、患者肝腎功能等藥學(xué)專業(yè)角度提供審方建議。例如，面對(duì)一位需聯(lián)合使用降壓、降糖、抗血小板藥物的老年共病患者，藥師會(huì)重點(diǎn)評(píng)估潛在的相互作用風(fēng)險(xiǎn)及藥物對(duì)老年生理特點(diǎn)的適宜性。這種將風(fēng)險(xiǎn)防范“關(guān)口前移”的模式，極大提升了處方安全性與合理性。

聯(lián)合門診與全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。為打破科室壁壘，藥劑科主動(dòng)融入臨床團(tuán)隊(duì)，開設(shè)“心血管內(nèi)科+藥學(xué)門診”“全科醫(yī)學(xué)+藥師咨詢”等聯(lián)合門診模式。患者掛一次號(hào)，即可同時(shí)獲得?？漆t(yī)生的診療與藥師的深度藥學(xué)服務(wù)，包括用藥重整、療效評(píng)估與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。依托信息化平臺(tái)，藥師的服務(wù)從院內(nèi)延伸至院外，通過電話、線上平臺(tái)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行定期隨訪，收集用藥反饋并與臨床醫(yī)生共享信息，共同決策，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢病患者診前、診中、診后的全程化、連續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

統(tǒng)一目錄保障治療連續(xù)性。針對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者面臨的“基層無藥可用、被迫換藥”的痛點(diǎn)，梁毅主任指出，未來將通過醫(yī)共體內(nèi)“統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一藥品儲(chǔ)備調(diào)用”的機(jī)制加以解決。此舉將確?；颊邚纳霞?jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層后，治療方案（尤其是原研藥、特定廠牌藥物）的連續(xù)性和穩(wěn)定性，減少患者奔波，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的順暢銜接。

硬件升級(jí)：以科技賦能服務(wù)流程再造

醫(yī)院硬件設(shè)施的改善，如新建藥房和引進(jìn)自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備，對(duì)藥品管理和服務(wù)效率提升產(chǎn)生了顯著影響。服務(wù)流程實(shí)現(xiàn)了再造，患者體驗(yàn)得到優(yōu)化。過去“人等藥”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤八幍热恕保颊呃U費(fèi)后，信息同步至藥房，系統(tǒng)與藥師可提前備藥，顯著縮短了患者等候時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)化分區(qū)的新藥房為不同溫濕度要求的藥品提供了可靠儲(chǔ)存保障。自動(dòng)化設(shè)備與信息系統(tǒng)的結(jié)合，成為提升調(diào)劑準(zhǔn)確率、防范調(diào)配差錯(cuò)的有力工具。對(duì)于特殊管理藥品，電子化處方系統(tǒng)也使管理更加規(guī)范、可追溯。

直面挑戰(zhàn)：破解人才、系統(tǒng)與協(xié)同難題

盡管轉(zhuǎn)型方向明確，但基層藥劑科面臨的挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻。首先，與大型醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨“招人難、留人難”的問題。有限的團(tuán)隊(duì)規(guī)模需要承擔(dān)日益增加的職責(zé)——從保障供應(yīng)到審方、用藥教育、參與慢病管理。推動(dòng)現(xiàn)有團(tuán)隊(duì)從“操作型”向“知識(shí)服務(wù)型”快速轉(zhuǎn)型，是當(dāng)前的核心壓力。其次，硬件上馬后，“軟件”的磨合往往滯后。新的藥學(xué)系統(tǒng)可能與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級(jí)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不通暢，形成信息孤島，阻礙了高效的區(qū)域藥品協(xié)同保障與患者信息流轉(zhuǎn)。

對(duì)此，梁毅主任采取針對(duì)性策略：對(duì)內(nèi)，建立常態(tài)化學(xué)習(xí)與考核制度，鼓勵(lì)藥師參與繼續(xù)教育，重點(diǎn)提升慢病管理、溝通技巧、處方點(diǎn)評(píng)等實(shí)用技能；對(duì)外，緊密依托醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院資源，快速提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力，并逐步推進(jìn)慢性病常用藥品目錄的趨同化。

聚焦患者：破解基層慢病用藥管理困境

梁毅主任還深入剖析了基層慢病患者用藥的常見問題及藥劑科的應(yīng)對(duì)之策。許多患者，特別是老年人，對(duì)用藥方案“知其然不知其所以然”，不理解藥物作用機(jī)理和正確服用方法（如誤將硝苯地平控釋片掰開服用）。對(duì)副作用的恐懼常導(dǎo)致自行停藥。同時(shí)，漏服、錯(cuò)服、多服現(xiàn)象普遍，而多種藥物聯(lián)用更增加了相互作用風(fēng)險(xiǎn)。此外，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄不統(tǒng)一，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診患者治療連續(xù)性中斷，是系統(tǒng)性的挑戰(zhàn)。

針對(duì)這些問題，藥劑科實(shí)施多層次干預(yù)：首先，強(qiáng)化用藥交代，對(duì)于冠心病、高血壓、糖尿病患者常用的原研阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片、阿卡波糖片等藥物，我們藥師不再是“一天幾次”的簡單告知，而用患者能聽懂的語言解釋為何吃、怎么吃、可能有何不良反應(yīng)及如何處理，進(jìn)行“手把手”教學(xué)。其次，提供用藥重整服務(wù)，像整理家庭賬本一樣，幫助多藥共用的老年患者梳理藥單，在保障核心治療的前提下簡化方案。再次，創(chuàng)新用藥提醒，推廣使用分格藥盒，并將服藥與刷牙、早餐等日常習(xí)慣綁定，建立“用藥生活靶點(diǎn)”。最后，延伸隨訪與智慧工具，建立用藥隨訪檔案，通過電話、微信定期回訪；推薦患者使用用藥管理APP，提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)視頻，使健康教育更直觀。

跨科室協(xié)作：從觀念轉(zhuǎn)變到模式創(chuàng)新

在社區(qū)慢性病管理中，藥劑科與其他科室的協(xié)作至關(guān)重要。藥師成為臨床團(tuán)隊(duì)的固定成員，從藥學(xué)角度評(píng)估多種藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)，提供優(yōu)化建議，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥同行。然而，長期的觀念慣性使得部分臨床同事和患者對(duì)藥師介入臨床決策的權(quán)威性和必要性存疑。對(duì)此，藥劑科堅(jiān)持以病例說話，積極參與臨床查房和疑難病例討論，用扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)提出精準(zhǔn)建議，逐步建立起信任。

最后，在談及AI系統(tǒng)的應(yīng)用時(shí)，梁毅主任肯定了AI在提供藥品基礎(chǔ)知識(shí)、查詢相互作用及禁忌證方面的積極作用。然而，她強(qiáng)調(diào)AI目前多為“固定模式”，無法替代基于具體患者復(fù)雜情況的個(gè)性化判斷。例如，對(duì)于合并多種慢病的老年患者，需結(jié)合其飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、具體反應(yīng)，并與臨床醫(yī)生緊密溝通后，才能給出最適宜的用藥指導(dǎo)。因此，在實(shí)踐中，藥師需“依靠AI，但不依賴AI”，將AI工具與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合。

小結(jié)

德潤慢性病門診的實(shí)踐清晰表明：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未來，在于主動(dòng)定位、深度協(xié)同與專業(yè)精進(jìn)。醫(yī)院不再是被動(dòng)的資源接收末端，而是區(qū)域健康網(wǎng)絡(luò)中承上啟下、不可或缺的活性節(jié)點(diǎn)；藥學(xué)服務(wù)也不再局限于窗口后的藥品調(diào)配，而是貫穿診療全程、關(guān)乎治療安全與效果的專業(yè)支撐。盡管前路仍有諸多挑戰(zhàn)，但以患者健康結(jié)局為中心，通過機(jī)制創(chuàng)新、技術(shù)賦能與持續(xù)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，基層醫(yī)療正煥發(fā)出前所未有的活力與價(jià)值。

專家簡介

王新主任

• 副主任醫(yī)師，原三甲醫(yī)院老年病科主任
  

• 吉林市醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)分會(huì) 委員
  

• 吉林市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) 委員
  

• 1991年畢業(yè)于長春高等醫(yī)學(xué)專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系，畢業(yè)后從事臨床老年病內(nèi)科工作30余年。在從事基礎(chǔ)醫(yī)療的同時(shí)側(cè)重研究社區(qū)高血壓的發(fā)病及干預(yù)并發(fā)表國家級(jí)學(xué)術(shù)論文數(shù)篇。擅長專業(yè)高血壓、冠心病，老年病的診斷及治療。

專家簡介

梁毅主任

• 原吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，藥劑科主任，主任藥師
  

• 吉林市健康教育巡講科普專家
  

• 吉林省藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)委員
  

• 吉林省藥學(xué)會(huì)藥物信息專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 吉林省藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
  

• 吉林市靜脈用藥醫(yī)療質(zhì)量調(diào)配中心副主任
  

• 吉林市藥政專家?guī)煳瘑T
  

• 吉林省藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)常委

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”

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