《漢書·藝文志》謂：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈經(jīng)絡(luò)骨髓陰陽表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”，醫(yī)經(jīng)七家首推《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》于岐黃一途，猶孔孟之于儒，老莊之于道，為中醫(yī)立論之基，高士宗謂：“素問內(nèi)經(jīng)，乃軒岐明道之書，開物成務(wù)，醫(yī)道始昌”。習(xí)岐黃未有不讀《內(nèi)經(jīng)》者，《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·序》謂：“歷代寶之，未有失墜”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微·序》曰：“業(yè)青囊者靡不祖述之”。然《內(nèi)經(jīng)》一書旨遠(yuǎn)而文奧，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·序》謂：“第經(jīng)義淵微，圣詞古簡，茍非其人，鮮有通其義者”，故曰讀《內(nèi)經(jīng)》之易，在讀其文，句句皆識(shí)知，孰無詰屈聱牙之窘，又謂讀《內(nèi)經(jīng)》之難，難通其意，字字均熟稔，卻有淵深難測(cè)之玄。

葉天士，醫(yī)道巨擘，杏林圣手，《清史稿·列傳·二百八十九·藝術(shù)一》有云：“大江南北，言醫(yī)輒以桂為宗”。葉氏于醫(yī)道一途，繼承發(fā)揮，推陳出新，邵新甫謂：“先生一生嗜古攻研，蘊(yùn)蓄于胸中者咸于臨證時(shí)吐露毫端”。《葉氏醫(yī)案存真·胡序》云：“茍非根柢《內(nèi)經(jīng)》，博涉諸家，其烏能洞徹陰陽標(biāo)本，隨癥立方，神明于規(guī)矩若是哉?”，直言葉氏之學(xué)根柢《內(nèi)經(jīng)》。觀所存葉案，引《內(nèi)經(jīng)》理，用《內(nèi)經(jīng)》法，發(fā)《內(nèi)經(jīng)》意，何止百案。茲搜羅葉案，詮析用意，探頤秘旨，以明葉學(xué)之源，闡《內(nèi)經(jīng)》之用。

深究藏象之說，為論理之圭臬

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“余聞上古圣人，論理人形，列別藏府”，藏象學(xué)說系《內(nèi)經(jīng)》的核心內(nèi)容，也是葉天士臨證診疾，拯厄救危的依循之矩。葉氏論理臟腑多依《內(nèi)經(jīng)》之言，以鞭辟入里之說，彰技巧變化之妙。

一、喜惡秉性，取舍逆從?！端貑枴ば魑鍤狻逢U五臟生理特性、病理變化，其中言五臟喜惡秉性，為臟腑理論開一幽徑法門，葉氏承其說，遵喜惡而取舍逆從?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》錢五八案云：“經(jīng)言肝為剛臟，而腎臟惡燥，若攻風(fēng)劫痰，舍本求末矣”，《素問·宣明五氣》言五臟所惡，謂“肝惡風(fēng)”“腎惡燥”，順其秉性，棄剛燥折損之治，而以“滋液熄風(fēng)，溫柔藥涵養(yǎng)肝腎”，葉氏引《經(jīng)》之言既論生理，也論病理，更涉治法?！度~氏醫(yī)案存真·卷二》陳案載：“腎惡燥，脾惡濕，經(jīng)旨昭昭。若欲平穩(wěn)，宜乎分治為妥，是將來調(diào)補(bǔ)丸藥章旨”，遠(yuǎn)其所惡，以為章旨，取舍逆從，分而治之。

二、經(jīng)脈循行，言之有物。經(jīng)脈學(xué)說是中醫(yī)解剖學(xué)的重要組成，葉氏引述《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)脈之論，據(jù)經(jīng)絡(luò)變化，論理診疾?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》吳二八案載：“遺濁已久，上冬喉中哽噎”，上下皆病，何去何從？庸者束手，智者可謀。葉氏謂：“《內(nèi)經(jīng)》以少陰之脈循喉嚨，挾舌本”，遵《靈樞·經(jīng)脈》所載：“（腎足少陰之脈）循喉嚨，挾舌本”一語，以生理之常而揣病原所在。此語覽經(jīng)而略之者多矣，察而用之者鮮也，此葉氏究心《內(nèi)經(jīng)》發(fā)微踐行之一斑。

三、臟器職司，察而驗(yàn)之?！端貑?靈蘭秘典論》以職司所在闡喻臟腑之用，通俗易懂，意切言明?！端貑?靈蘭秘典論》以職司所在闡喻臟腑之用，意切言明，葉氏屢引其說，為立法用方之遵奉?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》李二九案載：“經(jīng)言食至小腸變化，屈曲腸間有阻，常有諸矣”，引述《素問?靈蘭秘典論》“小腸者，受盛之官，化物出焉”之言。《葉氏醫(yī)案存真·卷二》謂：“《內(nèi)經(jīng)》以肝為將軍之官，謀慮出焉”，引述《素問·靈蘭秘典論》“肝者，將軍之官，謀慮出焉”之說，以為“平素操持，肝陽易熾”之注腳。

四、相系相關(guān)，知所以然。藏象體系是以五臟為核心，絡(luò)屬相通的有機(jī)整體?！秲?nèi)經(jīng)》于臟腑關(guān)系詮之甚備，葉氏借以發(fā)揮，《種福堂公選醫(yī)案》廖案云：“今腎中陰陽將離，關(guān)閘無有，所以固胃關(guān)，即是攝少陰耳”，引《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也”，據(jù)理立法，設(shè)“固胃關(guān)攝少陰”治法大綱，以經(jīng)解經(jīng)，闡仲景桃花湯用意，療疾起疴。

五、神臟之藏，溯源明因?！秲?nèi)經(jīng)》以神分五端，列屬五臟，葉氏引述以為神志病之分析，溯本知源而明病用方。《葉氏醫(yī)案存真·卷二》陳案謂：“經(jīng)旨有腎藏志，脾藏意。今夢(mèng)寐驚惕，是見不藏之象”，以夢(mèng)寐驚惕，其病志意，臟腑辨證，揣在脾腎。

熟諳因機(jī)條例，為審疾之依循

凡病皆有因機(jī)，所變不同也，《類經(jīng)·疾病類·一、病機(jī)〈素問〉至真要大論》云：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！薄秲?nèi)經(jīng)》為中醫(yī)病因病機(jī)理論奠定了基礎(chǔ)，葉氏依循《內(nèi)經(jīng)》因機(jī)之論，“審察病機(jī)，無失氣宜”，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，立法遣藥。

一、識(shí)因明疾，邪氣何來。明病必識(shí)因，見邪知從來?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“風(fēng)勝則動(dòng)，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉”，言邪氣之異，見癥不同，統(tǒng)領(lǐng)邪之證候特點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》王氏案載：“面浮跗腫，血?dú)饩惴?，?nèi)風(fēng)泛越。經(jīng)言：風(fēng)勝則動(dòng)，濕勝則腫”，引述《經(jīng)》文，辨病所在?！杜R證指南醫(yī)案·痹》宋案載：“長夏霉天奔走，內(nèi)踝重墜發(fā)斑，下焦痛起，繼而筋掣，及于腰窩、左臂”，病起于下，引《素問·太陰陽明論篇》“傷于濕者，下先受之”之文，于紛紜癥候明辨濕邪為患。《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《臨證指南醫(yī)案·痹》張二九案言：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹。然經(jīng)年累月，外邪留著”，明痹病所受，又慮及變化，于引經(jīng)之外，又發(fā)“外邪留著”之己見。

二、病機(jī)有定，洞見癥結(jié)。復(fù)雜紛紜之病機(jī)變化，又存共性之律旨?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“胃不和則臥不安”，《臨證指南醫(yī)案·吐血》某案見癥“至夜咽干無寐”，葉氏引“胃不和則臥不安”經(jīng)文，謂“從胃病為主”，并強(qiáng)調(diào)“此機(jī)勿得亂治”，其言至允至當(dāng)。《素問·至真要大論》曰：“骨痿者，生于大熱也”，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》某嫗案“足痿無力”，葉氏言：“經(jīng)言痿生大熱”，直指痿病機(jī)括所在。

三、類分十九，提綱挈領(lǐng)?！督?jīng)》立病機(jī)一十九條，歸納條陳，為識(shí)病之綱。葉氏承繼其理，提綱挈領(lǐng)，發(fā)微《靈》《素》?！杜R證指南醫(yī)案·肺痿》某案癥見“臨晚跗腫腹?jié)M”，葉氏遵《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之旨，謂“乃脾陽已困，諸氣不司運(yùn)行，濁陰漸爾竊據(jù)”，從脾陽論治。此舉案一則，然葉氏所用非止于此。其又豐富病機(jī)體系，提出“諸厥皆厥陰”“諸痛皆寒”等論。

明鑒鏡察癥狀，為診病之要領(lǐng)

癥系病變“外應(yīng)”之象，《靈樞·本藏》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病也”。葉氏摘辭取意《內(nèi)經(jīng)》論疾言癥之文，而為診病之要。

一、察癥明病，因發(fā)知疾?！夺t(yī)學(xué)傳心錄·病因賦》載：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，則顯其癥”，察癥明病，因發(fā)知疾?？日撸m為一病，又為一癥，《素問·咳論》云：“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”，《未刻本葉天士醫(yī)案》謂：“嗽逆，嘔逆不得臥，經(jīng)謂：嗽而嘔者屬胃咳也，此由嗽傷陽明之氣”，抓主癥，明其本。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》丁六三案云：“按經(jīng)云久咳不已，則三焦受之，是不專于理肺可知矣”，引述《素問·咳論》：“久咳不已則三焦受之”條文，辨三焦咳疾。

二、觀癥窺機(jī)，深中肯綮?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》云：“形精之動(dòng)，猶根本之與枝葉也，仰觀其象，雖遠(yuǎn)可知也”，闡釋癥機(jī)關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·口問》謂：“中氣不足，溲便為之變”，《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》黃氏案引用其文，觀癥識(shí)機(jī)，案云：“靈樞經(jīng)云：中氣不足，溲便為變。是崩淋、泄瀉，皆脾胃欲敗之現(xiàn)癥”，葉氏謂：“豈非胃陽無有，失司納物乎?”，是為詰問世之庸而誤治者，靡不觀讀靈素也？《素問·逆調(diào)論》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也”，《臨證指南醫(yī)案·痰飲》沈嫗案謂：“經(jīng)云：不得臥，臥則喘甚痹塞，乃肺氣之逆亂也”，以臥喘見癥，而明肺逆之機(jī)，深中肯綮。

三、因時(shí)而病，曉其所在。疾有其時(shí)，癥見何時(shí)，皆有深意，明所見時(shí)，可知所病。《臨證指南醫(yī)案·耳》畢三三案云：“自春月風(fēng)溫咳嗽、繼以兩耳失聰”，他醫(yī)苦降滋陰不效，《臨證指南醫(yī)案·鼻》沈氏案謂：“腦熱暗泄而為鼻淵”、“春深病加”，葉氏引述《內(nèi)經(jīng)》“春氣者，病在頭”，以病在春令，疾在頭面，均用茶湯送服。

通熟文辭用意，以己論闡《經(jīng)》言

迨靈素問世，歷代醫(yī)學(xué)皆奉為圭臬，考訂編次、演繹發(fā)揮、?？庇?xùn)詁、注釋研究，成書之眾，儼然已成蔚然大觀。葉氏亦《經(jīng)》注之家，以臨證為筆墨，案例為尺牘，注解演繹。

一、《經(jīng)》未曾言，《經(jīng)》實(shí)已言。《內(nèi)經(jīng)》奧義，其言外之言，最需深揣，然葉氏之妙，于經(jīng)言之中窺見未言之言，其未言之言卻已在文中之言?！杜R證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》凌案云：“凡夏至一陰初復(fù)，未及充盈，恰當(dāng)產(chǎn)期，為陰氣未充先泄，暑熱乘隙內(nèi)侵，正如《內(nèi)經(jīng)》最虛之處，便是容邪之處矣”，余遍察《內(nèi)經(jīng)》未見其語，觀《六因條辨·伏暑辨論》亦論：“至虛之處，便是容邪之處也，按《內(nèi)經(jīng)》有此文，但無此語”。細(xì)究此語，實(shí)發(fā)端于《素問·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，而葉氏書就其意而言出于《經(jīng)》文。

二、刪繁就簡，一言蔽之?！秲?nèi)經(jīng)》文辭古奧，劉完素謂：“以其玄奧而俗莫能明”。庸者讀之，泥于經(jīng)言，而未敢更一字，賢者識(shí)之，領(lǐng)會(huì)圣意，于冗雜紛紜而得極簡之句，葉氏誠可謂賢者。《臨證指南醫(yī)案·暑》楊二八案謂：“經(jīng)云：暑當(dāng)汗出勿止?！保慈~氏概括《內(nèi)經(jīng)》條文，而得極簡者?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸耙蛴谑?，汗煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散”，而葉氏以“暑當(dāng)汗出勿止”六字概之。葉氏絡(luò)病之論，亦發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論》載：“絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”“小絡(luò)急引故痛”等語，《葉天士晚年方案真本》杜案簡略而言：“《內(nèi)經(jīng)》論痛，皆曰絡(luò)病”，一語中的。

明晰治法綱要，為遣方之指南

中醫(yī)治法源遠(yuǎn)流長，其源不可溯，然至《內(nèi)經(jīng)》治法理論始具雛形。《內(nèi)經(jīng)》治法論述豐富多樣，葉氏整理應(yīng)用，以為方藥之指南。

一、虛勞之治，發(fā)端《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“勞者溫之”“損者益之”及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣”“精不足者，補(bǔ)之以味”等治法，為后世虛勞證治遵循?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》王二二案載：“此少壯精血未旺，致奇脈綱維失護(hù)。經(jīng)云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。今納谷如昔，當(dāng)以血肉充養(yǎng)”，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》“精不足者，補(bǔ)之以味”的引申，此葉氏血肉充養(yǎng)之依據(jù)。“勞者溫之”“損者益之”，《臨證指南醫(yī)案·虛勞》華三七案云：“此溫字，乃溫養(yǎng)之義，非溫?zé)岣?jìng)進(jìn)之謂。勞傷久不復(fù)元為損?！秲?nèi)經(jīng)》有損者益之之文。益者，補(bǔ)益也。凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則?！?，案中詮經(jīng)，解文析意，此葉氏弘揚(yáng)《內(nèi)經(jīng)》治法之一端也。

二、治肝三法，執(zhí)簡馭繁。肝為臟賊、病長，見證繁復(fù)冗雜，變化多端，故葉氏臟腑治法于肝病治法論述最全，影響最為深遠(yuǎn)，然葉氏治肝理源《內(nèi)經(jīng)》也。《素問·臟氣法時(shí)論》于肝臟治法云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，為治肝之圣訓(xùn)。葉氏體悟《經(jīng)》意，考究肝臟生理病理，概括為“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”治肝三法?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》程四八案云：“《內(nèi)經(jīng)》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝、甘緩以益肝”，此經(jīng)文之本意也。然葉氏又參合體用之論，于三法之中，再行提挈歸納，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》徐氏案“考《內(nèi)經(jīng)》肝病主治三法，無非治用治體”、《種福堂公選醫(yī)案》錢案“考《內(nèi)經(jīng)》治肝之法，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，皆屬明論妙見。

三、痿取陽明，治之大法?！梆簟敝∶滓娪凇端貑枴ゐ粽摗罚u滋九云：“《內(nèi)經(jīng)》于痿癥一門。可謂詳審精密矣”?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸爸勿粽擢?dú)取陽明”，立治痿之大法也，葉氏遵從其論，以為痿病不易之典，同篇又謂：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”“故陽明虛則宗筋縱”，可為此論注解之言?！杜R證指南醫(yī)案·痿》廉三二案云：“《內(nèi)經(jīng)》論治痿獨(dú)取陽明，無非流通胃氣，蓋胃脈主乎束筋骨，利機(jī)關(guān)竅也”，《臨證指南醫(yī)案·痿》吳三九案下焦痿躄“經(jīng)旨謂陽明之脈，束筋骨以利機(jī)關(guān)。諒本病必有合矣”，《臨證指南醫(yī)案·痹》杜三三案云：“《內(nèi)經(jīng)》以筋緩為陽明脈虛，當(dāng)宗此旨”皆據(jù)經(jīng)之言，闡痿取陽明，治之大法。由痿及痹，此葉氏發(fā)端《靈》《素》之又一創(chuàng)新之舉，《臨證指南醫(yī)案·痹》宋案云：“考古圣治痿痹，獨(dú)取陽明”。

四、濕淫之治，淡滲苦溫。濕邪之論，《內(nèi)經(jīng)》闡之甚詳，濕邪治法后世雖論理豐沛，然皆根于《內(nèi)經(jīng)》也。葉氏于濕邪一途，創(chuàng)新發(fā)揮，亦不出《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治濕之大法也，《葉天士晚年方案真本》方案言：“酒客久蓄之濕熱” “按《內(nèi)經(jīng)》濕淫于內(nèi)，治以淡滲，佐以苦溫”；《種福堂公選醫(yī)案》董二四案謂：“風(fēng)溫濕上受”，“仿經(jīng)旨濕淫于內(nèi)，主以淡滲，佐以苦溫為治”，皆為葉氏宗經(jīng)論濕之例證。

五、上焦如霧，輕以治肺。若言三焦立論，必得回溯靈素?！鹅`樞?營衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，此《內(nèi)經(jīng)》論理三焦之一也，后世治學(xué)三焦必論之文?！度~氏醫(yī)案存真·卷一》載：“今絡(luò)脈窒塞、閃爍為痛，但在云門上焦，猶是清氣流行之所，務(wù)取輕揚(yáng)宣氣，亦可無礙，濕痰便血?！鹅`樞》所謂：上焦如霧”，由理入法，而開“上焦如霧，輕以治肺”之門徑。此法葉案屢有言之，如“薄味以和上焦”、“凡此氣味俱薄，為上焦藥。仿徐之才輕可去實(shí)之義”等，《溫?zé)嵴摗芬嘣疲骸耙藦拈_泄，用輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳”，上交之治總脫不得以輕理上也。王冰謂《內(nèi)經(jīng)》：“其文簡其意博，其理奧，其趣深”，觀葉氏此處發(fā)揮，可明之矣。

采擷所載方劑，為伐病之斧鉞

《內(nèi)經(jīng)》一書載方一十三首，以主藥而名方劑，施湯、丸、膏、散等劑型，倡大、小、緩、急、奇、偶、重分類法，提出君、臣、佐、使的組方結(jié)構(gòu)，為后世方劑學(xué)的發(fā)展奠定理論基礎(chǔ)。葉氏引述《內(nèi)經(jīng)》方劑，為己所用，千古之方煥然生機(jī)。

四烏鲗骨一藘?nèi)阃柘等~案常見方也，《眉?jí)厶梅桨高x存·卷下》云：“久漏成崩，上有瘍癥，用藥極難，仿《內(nèi)經(jīng)》七方之一，固下漏，少佐清上”。葉氏仿四烏鲗骨一藘?nèi)阃?，以醋炙螵蛸、茜草，加黃芩、阿膠組方服用，清熱補(bǔ)血止崩。又有《臨證指南醫(yī)案·崩漏》某案云：“考《內(nèi)經(jīng)》于胸脅支滿妨食，時(shí)時(shí)前后血，特制烏鯽丸，咸味就下、通以濟(jì)澀，更以穢濁氣味為之導(dǎo)引，同氣相需”，可為葉氏用此方之詮釋按語。

半夏秫米湯為失眠要方，葉氏用之安神助寐，《葉天十晚年方案真本》王案云：“痰飲，乃陰濁化有形之物。阻陽氣不入于陰，陽跡穴空，夜不熟寐?！鹅`樞經(jīng)》用半夏秫米湯，謂通陽交陰，痰飲不聚也?！?，仿《靈樞·邪客》半夏秫米湯，以《傷寒雜病論》小半夏湯加秫米治之。《臨證指南醫(yī)案·不寐》田案則云：“陽氣不交于陰，陽跡穴空，令人不成寐?！鹅`樞》有半夏秫米法”又為一則古方新用案例。

《臨證指南醫(yī)案·高序》云：“葉師之方案至妙者不可勝數(shù)”，葉氏立案采擷各家所長，參為己用，發(fā)揮變通。其通曉《內(nèi)經(jīng)》之學(xué)，或摘而用之，未更一字，或變而通之，取義忘形，或采《經(jīng)》之言，祖而述之，或用《經(jīng)》之法，稟而變之，其靈機(jī)妙悟，可師可法。

來源｜中國中醫(yī)藥報(bào)

文｜ 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院姚鵬宇