肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是全球范圍內(nèi)第三大致死性心血管疾病。2025年，中國更新了肺栓塞診療指南；全球范圍內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管介入機(jī)械取栓治療中高危急性肺栓塞得到越來越多的循證依據(jù)而得到更廣泛推廣；還有包括遺傳、抗凝等多項(xiàng)研究發(fā)表，使肺栓塞研究在2025年取得明顯進(jìn)步。

荊志成

廣東省人民醫(yī)院

蔣鑫

廣東省人民醫(yī)院

吳文匯

上海市肺科醫(yī)院

壹

指南/共識(shí)更新

1. 《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》

2025年6月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》1。該指南在2010年和2015年全國專家共識(shí)基礎(chǔ)上，圍繞易患因素、診斷策略、危險(xiǎn)分層、抗凝/溶栓與介入治療策略等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)更新。

在診斷手段和策略方面，指南建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5 mg/L”標(biāo)準(zhǔn)，并細(xì)化了易栓癥篩查的適應(yīng)人群及檢測(cè)時(shí)機(jī)。臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，指南建議首先采用“YEARS”模型進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，以減少CTPA的過度使用。對(duì)于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇床旁超聲心動(dòng)圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。

在危險(xiǎn)分層與治療策略方面，指南明確急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)性，并強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖和CTPA在右心功能評(píng)估中的關(guān)鍵作用。

指南系統(tǒng)更新了抗凝治療推薦。對(duì)于無抗凝禁忌證的急性肺栓塞患者，優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs）；對(duì)于高危急性肺栓塞患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療，并首選靜脈泵入普通肝素，以便在病情惡化時(shí)迅速轉(zhuǎn)入溶栓治療；對(duì)于無明確危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝療程，并定期評(píng)估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于由非一過性或可逆性危險(xiǎn)因素所致的VTE復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦長期甚至無限期抗凝治療；腫瘤相關(guān)肺栓塞和抗磷脂綜合征患者的抗凝策略亦進(jìn)行了差異化更新。

在再灌注治療方面，指南推薦經(jīng)導(dǎo)管介入治療（CDT）的適應(yīng)證為：高危急性肺栓塞患者存在溶栓治療禁忌證或系統(tǒng)性溶栓失?。丛谌芩ㄖ委?~4 h后或完成局部溶栓后血流動(dòng)力學(xué)無改善）；中高危急性肺栓塞患者在初始抗凝治療24~48 h未見改善或出現(xiàn)臨床惡化者。對(duì)于已明確具有CDT適應(yīng)證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60 min內(nèi)啟動(dòng)CDT；若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能力的中心，則應(yīng)在最多90 min內(nèi)啟動(dòng)CDT。指南詳細(xì)描述了經(jīng)導(dǎo)管溶栓、超聲輔助溶栓及經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓3種CDT技術(shù)路徑、建議步驟和循證證據(jù)，并對(duì)不同技術(shù)在降低血栓負(fù)荷、改善右心功能和出血風(fēng)險(xiǎn)控制方面的特點(diǎn)進(jìn)行了區(qū)分。尤為重要的是，指南強(qiáng)調(diào)CDT應(yīng)在肺栓塞快速響應(yīng)（PERT）團(tuán)隊(duì)框架下盡早實(shí)施，并依托具備相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)和條件的中心開展，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)—獲益的最優(yōu)平衡。

圖1. 指南更新急性肺栓塞CDT策略

此外，指南對(duì)慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤相關(guān)肺栓塞等特殊情境的診治要點(diǎn)亦做出更新，建議增加對(duì)肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時(shí)識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥；強(qiáng)調(diào)對(duì)于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后仍有癥狀的患者，需考慮慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血壓，并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓專病中心。

總體而言，《急性肺栓塞診斷和治療指南（2025）》基于國內(nèi)外有關(guān)急性肺栓塞的最新研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐，對(duì)2015版專家共識(shí)進(jìn)行更新，增強(qiáng)科學(xué)性和專業(yè)性，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的應(yīng)用。旨在進(jìn)一步提升我國臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的全面理解，推動(dòng)我國急性肺栓塞整體診治準(zhǔn)確性和診療效果的提升，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞全病程的管理，從而改善患者生活質(zhì)量，降低病死率。指南在《中華心血管病雜志》上線后在領(lǐng)域內(nèi)引起廣泛關(guān)注，全文下載閱讀量超過15.7萬次。

2. 《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報(bào)告專家共識(shí)》

2025年6月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）相關(guān)工作組聯(lián)合多學(xué)會(huì)制定的《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報(bào)告專家共識(shí)》，系統(tǒng)規(guī)范了從掃描技術(shù)參數(shù)到結(jié)構(gòu)化報(bào)告要素的全過程，推動(dòng)影像診斷的結(jié)構(gòu)化、可比性與可解釋性，并為AI影像模型訓(xùn)練與臨床轉(zhuǎn)化提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)基礎(chǔ)2。

貳

抗凝策略更新：從“是否延長”到“減量維持”的循證證據(jù)

1. 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)VTE：減量DOAC延長治療能否兼顧療效與安全性？

對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者，若需長期使用直接口服抗凝劑治療，最佳劑量尚不明確。由法國47家醫(yī)院開展的多中心非劣效性隨機(jī)研究，RENOVE研究，共納入2768例已接受6至24月不間斷標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的急性癥狀性VTE患者，中位隨訪37.1月。結(jié)果顯示，減量組（阿哌沙班2.5 mg bid或利伐沙班10 mg qd）在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)劑量組（阿哌沙班5 mg bid或利伐沙班20 mg qd）相近（HR 1.32 [95% CI 0.67–2.60]，p=0.23）。在安全性方面，減量組大出血或臨床相關(guān)非大出血的發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（調(diào)整后HR 0.61 [95% CI 0.48–0.79]）。RENOVE研究首次證明需要延長抗凝治療的患者中，減量方案在預(yù)防血栓復(fù)發(fā)方面不劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)更低3。RENOVE研究為需要延長抗凝治療的VTE患者提供了強(qiáng)有力的循證證據(jù)，找到了療效與安全性的更佳平衡點(diǎn)，證實(shí)了“減量不減效”在長期管理中的可行性。

圖2. RENOVE研究：減量DOAC與標(biāo)準(zhǔn)劑量DOAC延長治療的復(fù)發(fā)與出血結(jié)局比較

2. 腫瘤相關(guān)VTE：減量阿哌沙班的延長治療是否可行？

活動(dòng)性腫瘤和VTE患者需要長期抗凝治療，但減量口服抗凝藥物劑量是否可有效預(yù)防復(fù)發(fā)血栓栓塞事件和減少出血尚不明確。法國進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、非劣勢(shì)性臨床試驗(yàn)，納入1766例活動(dòng)性腫瘤合并近端DVT或肺栓塞患者，且已抗凝治療至少6月，且將患者隨機(jī)分至減量阿哌沙班組（2.5mg bid）和標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班組（5.0mg bid），繼續(xù)抗凝12月。結(jié)果顯示，減量阿哌沙班組復(fù)發(fā)性VTE發(fā)生率為2.1%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（2.8%，P = 0.001）；與此同時(shí)，減量組臨床相關(guān)出血發(fā)生率也顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（12.1% vs 15.6%，P = 0.03）。結(jié)果提示，在預(yù)防活動(dòng)性腫瘤患者VTE復(fù)發(fā)方面，減量阿哌沙班延長抗凝與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班療效相當(dāng)，且臨床相關(guān)出血發(fā)生率更低4。該研究首次為活動(dòng)性腫瘤合并VTE患者的長期抗凝管理提供了減量阿哌沙班方案的循證支持，證實(shí)其在有效預(yù)防復(fù)發(fā)的同時(shí)，能進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

圖3. 減量阿哌沙班延長抗凝與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班療效相當(dāng)，且臨床相關(guān)出血發(fā)生率更低

叁

診斷與預(yù)后評(píng)估：多指標(biāo)融合與簡化路徑并行

1. 多標(biāo)志物模型外部驗(yàn)證：eStiMaTe優(yōu)于傳統(tǒng)ESC分層的短期風(fēng)險(xiǎn)判別能力

急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)患者的治療策略和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。ESC分層以少量變量構(gòu)建，雖然便于臨床應(yīng)用，但在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定人群的短期風(fēng)險(xiǎn)精細(xì)分層上仍有限。既往PROTECT研究開發(fā)了一個(gè)多重標(biāo)志物計(jì)算器（eStiMaTe），其包含sPESI、BNP水平、肌鈣蛋白水平、合并DVT等變量。2025年David Jiménez等利用大型急性肺栓塞注冊(cè)登記研究（RIETE）隊(duì)列，對(duì)這一多重標(biāo)志物計(jì)算器進(jìn)行外部驗(yàn)證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在60042例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者隊(duì)列中，16648名有右心室功能/大小和肌鈣蛋白數(shù)據(jù)的患者eStiMaTe預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的C統(tǒng)計(jì)量相較于ESC模型均顯著改善（0.79 vs 0.56；0.78 vs. 0.66，0.79 vs 0.66，P < 0.001）。研究驗(yàn)證了包含sPESI、BNP、肌鈣蛋白等多指標(biāo)的eStiMaTe計(jì)算器預(yù)測(cè)短期預(yù)后的能力顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的ESC分層5。eStiMaTe模型的外部驗(yàn)證成功表明，整合多生物標(biāo)志物和臨床變量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，相較于傳統(tǒng)ESC分層，能更精準(zhǔn)地識(shí)別高?；颊撸兄趯?shí)現(xiàn)更個(gè)體化的治療決策。

圖4. 多標(biāo)志物預(yù)測(cè)模型提升急性肺栓塞短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力

2.“單一問題”驅(qū)動(dòng)的 D-二聚體閾值策略：在保證安全性同時(shí)減少 CTPA 使用

現(xiàn)有肺栓塞診斷策略復(fù)雜、臨床依從性低，胸部影像學(xué)檢查過度使用，既往肺栓塞診斷策略提出對(duì)于肺栓塞診斷可能性低的患者可以將D-二聚體閾值提高至1000 ng/mL，但臨床實(shí)踐中該策略的應(yīng)用有限。法國13家醫(yī)院急診科開展了一項(xiàng)前瞻性單臂干預(yù)研究，納入1221例疑似肺栓塞患者，以“肺栓塞是否為最可能診斷”劃分D-二聚體閾值（非最可能者為1000 ng/mL，其余用年齡調(diào)整閾值，＜50歲為500 ng/ml，≥50歲為年齡 × 10 ng/mL），評(píng)估患者3個(gè)月肺栓塞診斷失敗率及影像學(xué)使用率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該“單一問題”驅(qū)動(dòng)的 D-二聚體閾值（MODS）策略診斷失敗率0.00%（95% CI 0.00-0.34），低于1.85%安全閾值，胸部影像學(xué)檢查率31.6%，較傳統(tǒng)固定閾值（500 ng/mL）策略減少18.5%的胸部CT檢查率6。MODS策略通過臨床問題驅(qū)動(dòng)的差異化D-二聚體閾值，簡化了肺栓塞可能性評(píng)估流程，在保證診斷安全性的前提下大幅降低了CTPA的檢查使用率，為優(yōu)化急診肺栓塞診斷流程提供了實(shí)用方案。

肆

介入治療新技術(shù)：中高危肺栓塞的循證版圖持續(xù)擴(kuò)展

1. STORM-PE研究：機(jī)械取栓聯(lián)合抗凝，顯著改善右心功能

現(xiàn)有指南雖推薦中危肺栓塞合并右心功能不全患者采用抗凝治療，但近年來，越來越多證據(jù)顯示，機(jī)械取栓等介入治療聯(lián)合抗凝可更快降低右心室/左心室內(nèi)徑（RV/LV）比值，有助于防止血流動(dòng)力學(xué)失代償。一項(xiàng)國際隨機(jī)對(duì)照研究比較了計(jì)算機(jī)輔助真空取栓（CAVT）聯(lián)合抗凝治療與單純抗凝治療的療效與安全性。研究共納入100例中高危急性肺栓塞患者，隨機(jī)分為2組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAVT組48h時(shí)的RV/LV值下降幅度顯著大于單純抗凝組（0.52 vs 0.24，P < 0.001）,且RV/LV比值下降超過0.2的比例更高（78.3% vs 51.9%，P=0.011）。CAVT組下腔靜脈反流率、肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)和Miller評(píng)分的下降幅度，以及RV/LV比值≤1.0的患者比例均顯著高于單純抗凝組。且兩組在臨床惡化需救治、肺栓塞相關(guān)死亡、癥狀性復(fù)發(fā)及重大出血等安全性方面沒有顯著差異7。STORM-PE研究為中高危急性肺栓塞患者應(yīng)用CAVT聯(lián)合抗凝治療提供了直接證據(jù)，顯示聯(lián)合治療比單獨(dú)抗凝可以更顯著的改善右心功能不全，且安全性良好。

2. PEERLESS研究：大口徑機(jī)械取栓臨床結(jié)局優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管溶栓

為了證實(shí)不同介入方法的有效性和安全性，由多中心聯(lián)合開展的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，即PEERLESS研究，來對(duì)比大口徑機(jī)械血栓切除術(shù)(LBMT) 與經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT) 在治療中危肺栓塞效果的臨床研究。研究共招募了550例中危急性肺栓塞患者，并按1:1比例隨機(jī)分為LBMT和CDT治療2組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CDT相比，LBMT組的臨床惡化和/或搶救發(fā)生率明顯更少（1.8% vs 5.4%；P=0.04），術(shù)后ICU入院率（41.6% vs 98.6%）和ICU住院超過24小時(shí)比例（19.3% vs 64.5%）均明顯更低。兩組在死亡率、顱內(nèi)出血或重大出血方面，以及次要終點(diǎn)方面也無顯著差異。24小時(shí)訪視時(shí)，呼吸頻率較低，且較低比例的中重度mMRC呼吸困難評(píng)分、較少的NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)比例，以及較低的右心室功能障礙發(fā)生率等均提示24小時(shí)LBMT組癥狀和心功能恢復(fù)較快。此外，雖然30天死亡率相似，但LBMT患者總住院天數(shù)更短（4.5±2.8 vs 5.3±3.9天；P=0.002），且全因再入院率更低（3.2% vs 7.9%；P=0.03）?？傮w而言，LBMT在主要終點(diǎn)事件上不劣于經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)，并且在臨床惡化和/或升級(jí)至緊急救助指標(biāo)和術(shù)后ICU時(shí)間指標(biāo)上，具有顯著性優(yōu)勢(shì)（P<0.05）8。作為首個(gè)頭對(duì)頭比較LBMT和CDT兩種主流介入策略在中危肺栓塞患者中的療效和安全性的隨機(jī)對(duì)照研究，PEERLESS研究奠定了LBMT在治療中危急性肺栓塞方面的更為高效的地位。

STORM-PE和PEERLESS兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也為中高危急性肺栓塞的介入治療提供了更高等級(jí)的直接證據(jù)，推動(dòng)該領(lǐng)域從以觀察性研究為主逐步進(jìn)入可對(duì)照驗(yàn)證階段。

3. 國內(nèi)臨床實(shí)踐亮點(diǎn)：PERT團(tuán)隊(duì)與經(jīng)皮取栓術(shù)的規(guī)范化落地

對(duì)于高危和中高危急性肺栓塞患者，經(jīng)皮肺動(dòng)脈取栓治療是指南推薦的重要治療手段，能立即減少肺動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓力，迅速穩(wěn)定患者生命體征和病情，尤其適合出血風(fēng)險(xiǎn)高，存在溶栓相對(duì)禁忌的患者。對(duì)于合并肌鈣蛋白增高的急性PE患者，要同時(shí)關(guān)注是否合并冠脈狹窄，以及術(shù)前術(shù)后患者心電圖變化。廣東省人民醫(yī)院，廣東省心血管病研究所，PERT團(tuán)隊(duì)完成急性中高危肺栓塞患者的示意圖，同時(shí)說明患者基本病情、危險(xiǎn)分層關(guān)鍵指標(biāo)、治療效果、冠脈情況及心電圖變化。

圖5. 廣東省人民醫(yī)院PERT團(tuán)隊(duì)急性肺栓塞患者經(jīng)皮肺動(dòng)脈取栓治療示意圖

此外，2025年斯坦福大學(xué)趙芮可團(tuán)隊(duì)報(bào)道的“Milli-Spinner”微旋轉(zhuǎn)血栓切除術(shù)，提出了與傳統(tǒng)吸引/切割完全不同的取栓機(jī)制：通過旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的壓縮和剪切力來改變血栓的微觀結(jié)構(gòu)，使血栓的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)致密化并釋放紅細(xì)胞，顯著減少血栓體積，從而實(shí)現(xiàn)血栓“去體積化”完整移除9。該研究從機(jī)制層面顛覆了傳統(tǒng)吸引或切割模式，為未來取栓裝置的研發(fā)開辟了生物物理機(jī)制的新賽道。

伍

多組學(xué)研究揭示 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分子決定因素

盡管臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能提供一定指導(dǎo)，但 VTE 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異仍有大量未知領(lǐng)域。2025 年的一項(xiàng)大規(guī)?；蚪M學(xué)研究，通過對(duì)8個(gè)隊(duì)列共6355例患者（含1775例復(fù)發(fā)）進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）， 共識(shí)別出28個(gè)與VTE復(fù)發(fā)相關(guān)的分子標(biāo)記，包括1個(gè)新基因座（GPR149/MME）、2個(gè)已知VTE風(fēng)險(xiǎn)基因（KNG1、FGG）及7種蛋白質(zhì)（如凝血因子XI、VIII、von Willebrand因子、GOLM2等）；亞組分析顯示SLC4A1基因變異在PE患者中顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR=3.13），但在DVT患者中無影響10。研究為VTE復(fù)發(fā)病因提供了基因?qū)用娴纳飳W(xué)解釋，更為未來開發(fā)基于遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的個(gè)體化抗凝時(shí)長決策提供了潛在工具。

陸

總結(jié)與展望

2025年，肺栓塞研究呈現(xiàn)出從“統(tǒng)一流程”向“風(fēng)險(xiǎn)分層與精準(zhǔn)管理”的加速轉(zhuǎn)型。流行病學(xué)證據(jù)提示疾病負(fù)擔(dān)仍在演變，指南與共識(shí)不斷細(xì)化臨床路徑，抗凝和介入策略更加個(gè)體化，遺傳學(xué)研究則為下一階段精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)。

展望未來，未來肺栓塞管理將更加依賴多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化影像體系和跨學(xué)科協(xié)作模式，而 2025 年的證據(jù)更新為這一轉(zhuǎn)型提供了關(guān)鍵支撐。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡介

荊志成

廣東省人民醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡歷）

蔣鑫

廣東省人民醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡歷）

吳文匯

上海市肺科醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡歷）