江蘇法院案例:醫(yī)保統(tǒng)籌基金已作支付不能減輕侵權(quán)人的賠償責(zé)任

——蔣某平訴劉某兵等機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任案

(2021)蘇0509民初13076號

裁判要旨

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，作為我國社會(huì)保險(xiǎn)組成部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)保障，與本案糾紛涉及的機(jī)動(dòng)車交通事故和機(jī)動(dòng)車交通保險(xiǎn)屬于不同法律關(guān)系調(diào)整范疇，不應(yīng)在交通事故損失計(jì)算中予以列支并進(jìn)行扣減，甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司主張扣除于法無據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條第二款“社會(huì)保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用”的規(guī)定，在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司支付相應(yīng)賠償?shù)尼t(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)后，本案原告應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還已經(jīng)取得的相關(guān)費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有權(quán)對相關(guān)費(fèi)用責(zé)令進(jìn)行退還。

基本案情

2019年11月21日，蔣某平駕駛電動(dòng)車與劉某兵停放的機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞，造成兩車受損、蔣某平受傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定，蔣某平和劉某兵負(fù)該起事故的同等責(zé)任。

事故發(fā)生后，蔣某平先后在不同醫(yī)院治療。后蔣某平的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級殘疾，誤工期為十個(gè)月，護(hù)理期為一人護(hù)理三個(gè)月，營養(yǎng)期為三個(gè)月。

因劉某兵停放的肇事車輛登記在物流公司名下，并在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)和100萬元的商業(yè)險(xiǎn)(同時(shí)投保了不計(jì)免賠率附加險(xiǎn))，且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。后蔣某平提起訴訟，要求法院判令劉某兵、物流公司、甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)291514.80元。甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司認(rèn)為蔣某平已發(fā)生的費(fèi)用中包含醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的274.31元，故對于該部分費(fèi)用不予認(rèn)可。

法院裁判

江蘇省蘇州市吳江區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：本案爭議焦點(diǎn)為：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任案件中如何處理。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，作為我國社會(huì)保險(xiǎn)組成部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)保障，與本案糾紛涉及的機(jī)動(dòng)車交通事故和機(jī)動(dòng)車交通保險(xiǎn)屬于不同法律關(guān)系調(diào)整范疇，不應(yīng)在交通事故損失計(jì)算中予以列支并進(jìn)行扣減，甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司主張扣除于法無據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條第二款“社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或挪用”的規(guī)定，在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司支付相應(yīng)賠償?shù)尼t(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)后，本案原告應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還已經(jīng)取得的相關(guān)費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有權(quán)對相關(guān)費(fèi)用責(zé)令進(jìn)行退還。法院經(jīng)審核認(rèn)定，蔣某平的各項(xiàng)損失為：醫(yī)療費(fèi)202598.53元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2650元、營養(yǎng)費(fèi)4500元，小計(jì)209748.53元；誤工費(fèi)22800元、護(hù)理費(fèi)13360元、殘疾賠償金111724.80元、殘疾輔助器具費(fèi)258元、精神損害撫慰金5000元、交通費(fèi)600元，小計(jì)153742.80元；鑒定費(fèi)2100元；合計(jì)365591.33元。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡的，先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；超過交強(qiáng)險(xiǎn)限額的部分，由雙方根據(jù)責(zé)任比例確定賠償責(zé)任，其中侵權(quán)人承擔(dān)的賠償責(zé)任應(yīng)先由承保商業(yè)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。蔣某平的損失應(yīng)先由甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償12萬元(精神損害撫慰金優(yōu)先賠付)；超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分損失245591.33元，酌情由被告劉某兵應(yīng)承擔(dān)60%的賠償責(zé)任即147354.80元。以上甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的賠償義務(wù)共計(jì)267354.80元。乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為蔣某平墊付的醫(yī)藥費(fèi)用33468.85元，蔣某平結(jié)欠醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用121209.14元，由甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司直接予以返還。判決如下：被告甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告蔣某平各項(xiàng)損失合計(jì)267354.80元(其中給付原告蔣某平112676.81元，返還第三人乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司33468.85元，返還第三人醫(yī)院121209.14元)，于本判決生效之日起十日內(nèi)履行。

判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴，本判決現(xiàn)已生效。

案件索引

江蘇省蘇州市吳江區(qū)人民法院(2021)蘇0509民初13076號