專家

老年患者圍術(shù)期血液保護(hù)專家共識

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會麻醉學(xué)分會

2021年我國65歲及以上的老年人超過2億人，占全國總?cè)丝诘?4.2%，預(yù)計到2040年老年人口占比將超過20%，我國將進(jìn)入深度老齡化社會。同時，接受手術(shù)的老年患者數(shù)量也逐年增加。由于衰老導(dǎo)致的生理儲備下降、多種慢性疾病和多重用藥的影響，老年患者對失血和貧血的耐受性降低，對其進(jìn)行圍術(shù)期血液保護(hù)具有重要意義。目前主要的圍術(shù)期血液管理指南包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會圍術(shù)期血液管理實(shí)踐指南（2015年）［1］、歐洲麻醉學(xué)會嚴(yán)重圍術(shù)期出血管理指南（2017年）［2］、中國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《圍手術(shù)期患者血液管理指南》等，其中適合于成年患者血液管理的主要原則同樣適合于老年患者，但是老年患者由于衰老以及合并疾病的影響，在血液管理實(shí)踐方面存在特殊性，目前尚缺少專門針對老年患者圍術(shù)期血液保護(hù)的指南。為此，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)回顧并參考了國內(nèi)外近年來發(fā)表的相關(guān)臨床研究、指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況形成共識初稿，后經(jīng)集體討論與投票表決確定共識的最終內(nèi)容。

本專家共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級和臨床推薦強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)詳見表1和表2。

1.概述

1.1 老年患者圍術(shù)期血液保護(hù)的臨床意義

血液保護(hù)是指以減少或避免異體輸血為原則，以改善患者預(yù)后和保護(hù)患者權(quán)益為目標(biāo)的一系列措施［3-4］。老年患者術(shù)前貧血發(fā)生率高，美國65歲以上男性貧血的發(fā)生率為11%，女性為10.2%，85歲以上則達(dá)到20%［5］。老年患者對失血和輸血相關(guān)并發(fā)癥和器官功能損害的耐受能力差，圍術(shù)期血液保護(hù)對維持老年患者脆弱器官的氧供需平衡、減少貧血和輸血并發(fā)癥、改善預(yù)后具有重要意義。

1.2 衰老的病理生理變化與圍術(shù)期血液保護(hù)

老年人的血液系統(tǒng)變化以骨髓細(xì)胞數(shù)量減少為標(biāo)志，人類出生時骨髓造血組織的含量占90%，70歲以上老年人下降至30%，導(dǎo)致骨髓增殖性疾病和貧血的風(fēng)險增加。單純由衰老引起的變化一般不具備臨床意義，但在面對手術(shù)引起的應(yīng)激時，生理儲備的下降導(dǎo)致對應(yīng)激的反應(yīng)能力下降。老年患者紅細(xì)胞在應(yīng)激或疾病中產(chǎn)生的速度降低，對失血和貧血的代償反應(yīng)速度減慢［6］。老年患者合并的多種疾病和治療用藥對凝血功能有一定影響，同時高齡也是深靜脈血栓形成的高危因素，因此圍術(shù)期抗凝藥物的管理對于術(shù)后結(jié)局具有重要影響。

2.術(shù)前管理

2.1 術(shù)前評估

老年人貧血的主要原因?yàn)槿辫F性貧血或營養(yǎng)不良、慢性感染、胃腸道出血、其他疾病或藥物導(dǎo)致［7］。貧血門診的設(shè)置對術(shù)前篩查和治療貧血從而改善老年患者術(shù)后結(jié)局具有重要意義［7-8］。對接受擇期大手術(shù)的老年患者，建議術(shù)前至少6～8周篩查貧血，發(fā)現(xiàn)貧血的患者建議測定血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清葉酸和維生素B12水平以及炎癥反應(yīng)指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白和腎功能相關(guān)指標(biāo)，鑒別術(shù)前貧血的原因［9］。對于個人史、家族史或體格檢查提示有出血性疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查試驗(yàn)，通常包括血小板計數(shù)和凝血功能。對于服用抗凝藥物的患者，應(yīng)復(fù)查相應(yīng)的止血指標(biāo)［10］。

推薦意見1：有條件的機(jī)構(gòu)建議設(shè)立貧血門診，對接受大手術(shù)的老年患者，術(shù)前通過病史采集、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查篩選貧血的患者并采取針對性的血液保護(hù)措施（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）。

2.2 術(shù)前貧血的糾治

2.2.1 鐵劑治療

老年患者最常見的是缺鐵性貧血，原因是營養(yǎng)不良加吸收功能下降，或繼發(fā)于抗血小板、抗凝藥物或腫瘤病變導(dǎo)致的慢性胃腸道出血。口服鐵劑安全性較高，但是較難耐受，血紅蛋白濃度完全恢復(fù)需要至少6～8周。靜脈補(bǔ)鐵可以更快地提高血紅蛋白濃度，適用于口服補(bǔ)鐵不耐受或胃腸道吸收功能受損、距離手術(shù)時間<6周的患者?，F(xiàn)有證據(jù)支持靜脈補(bǔ)充鐵劑在老年人的安全性和有效性［11］。一項(xiàng)針對接受大手術(shù)的老年患者的觀察性研究［12］提示對術(shù)前診斷缺鐵性貧血的患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑可提高血紅蛋白濃度并降低輸血風(fēng)險。大型隨機(jī)對照研究結(jié)果提示對血紅蛋白濃度95～130 g/L的老年髖部骨折手術(shù)患者，術(shù)前聯(lián)合輸注去鐵麥芽糖聯(lián)合氨甲環(huán)酸可將輸血風(fēng)險降低50%［13］。

推薦意見2：術(shù)前缺鐵性貧血的老年患者排除慢性出血性疾病后，考慮口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）。

2.2.2 紅細(xì)胞生成素刺激劑的使用

紅細(xì)胞生成素刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）是人工合成的重組促紅細(xì)胞生成素，可以增加紅細(xì)胞數(shù)量，從而增加血紅蛋白濃度，減少輸血［14］。主要的風(fēng)險是可能增加血栓形成風(fēng)險以及包括乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤、淋巴瘤等腫瘤進(jìn)展風(fēng)險［15-16］。老年患者擇期骨科大手術(shù)前使用ESAs可提高血紅蛋白濃度，減少圍術(shù)期輸血，并未顯著增加血栓栓塞并發(fā)癥［17-20］。對接受心臟手術(shù)的老年患者，ESAs可改善貧血，減少圍術(shù)期輸血，且不良事件發(fā)生率與安慰劑對照無差異［21-23］。維生素B12、葉酸和鐵儲備充足時，ESAs起效至少需要4～6 d。使用ESAs的同時注意補(bǔ)充鐵劑，以避免在紅細(xì)胞生成量增加時發(fā)生功能性鐵缺乏。

2.2.3 圍術(shù)期抗血栓藥物的管理

較多的老年患者因心房顫動、機(jī)械瓣及既往血栓事件等原因長期接受抗凝或抗血小板治療，圍術(shù)期藥物管理尤為復(fù)雜?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前使用阿司匹林或氯吡格雷并不應(yīng)成為延遲手術(shù)的唯一理由，盡早手術(shù)（通?！?4～48 h）可降低并發(fā)癥和死亡率［24］。對于使用直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants, DOAC）的老年患者，需根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險決定停藥時間，部分研究提示在多學(xué)科協(xié)作診療指導(dǎo)下盡早手術(shù)是可行的，但仍存在出血和輸血風(fēng)險增加的可能［25］。大型隨機(jī)對照研究（BRIDGE研究）［26］表明，老年房顫患者（對照組平均年齡為71.6歲，試驗(yàn)組平均年齡為71.8歲）接受擇期手術(shù)前停華法林期間不進(jìn)行橋接治療可降低出血概率同時不增加血栓事件風(fēng)險；PAUSE研究［27］在老年（平均年齡72.5歲）房顫人群中證實(shí)使用DOAC圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化停藥和復(fù)用方案、不使用肝素橋接治療的動脈血栓形成風(fēng)險低，不增加大出血風(fēng)險。2022年CHEST指南亦強(qiáng)調(diào)，應(yīng)避免不必要的橋接，按手術(shù)出血風(fēng)險、患者血栓風(fēng)險及腎功能綜合決策，抗血小板藥物的停用時間需結(jié)合藥物特性與患者缺血風(fēng)險權(quán)衡［28］。

推薦意見3：接受抗栓藥物治療的老年患者擬行擇期非心臟手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)綜合考慮停藥所致血栓栓塞風(fēng)險及手術(shù)患者自身出血風(fēng)險，必要時進(jìn)行多學(xué)科會診，共同決定圍術(shù)期抗栓藥物的個體化管理方案（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）。

對于因房顫服用維生素K拮抗劑的患者，因接受擇期手術(shù)需要停用時，不推薦常規(guī)進(jìn)行肝素橋接治療（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度A）。

對于因房顫服用DOAC的患者，因接受擇期手術(shù)需要停用時，可考慮不進(jìn)行肝素橋接治療（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強(qiáng)度B）。

2.2.4 術(shù)前自體儲血

術(shù)前自體儲血是血液保護(hù)的一種選擇，提供給健康狀況相對良好、無貧血并且預(yù)計手術(shù)會導(dǎo)致大量失血的等待手術(shù)患者。由于術(shù)前自體儲存血液費(fèi)用昂貴、浪費(fèi)的風(fēng)險高、多數(shù)患者會因連續(xù)采血導(dǎo)致貧血，從而增加輸血風(fēng)險，并存在儲存費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，目前已較少建議術(shù)前自體儲血［29］。老年患者健康狀況下降，合并疾病較多且術(shù)前貧血發(fā)生率高，應(yīng)謹(jǐn)慎采用術(shù)前自體儲血。

3.術(shù)中管理

3.1 減少手術(shù)失血

減少手術(shù)失血的措施包括：精細(xì)的外科止血；維持正常體溫；抬高手術(shù)部位和避免手術(shù)部位靜脈回流受阻；維持正常的鈣離子水平；保障組織灌注，避免酸中毒；擬實(shí)施手術(shù)切除血供豐富的病變組織時，預(yù)先應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕槿爰夹g(shù)栓塞其主要供血血管，以減少術(shù)中出血；應(yīng)用抗纖溶藥物減少出血；對嚴(yán)重出血患者，宜使用床旁凝血功能監(jiān)測，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療［14］。

3.2 急性等容血液稀釋

急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution， ANH）是一種血液保護(hù)技術(shù)，初始血紅蛋白濃度正?；蛏撸g(shù)中預(yù)計會失去超過500～750 ml血液的患者，可以考慮ANH。ANH可能是一些信仰特殊宗教的手術(shù)人群的唯一選擇。一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照研究［30］表明接受肝臟腫瘤手術(shù)的老年患者可以安全使用ANH，減少庫存血的輸入，且對凝血功能和纖溶系統(tǒng)活性無顯著影響。亦有證據(jù)支持老年患者接受全膀胱切除和前列腺切除術(shù)［31］，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［32］，心臟手術(shù)［33］，腰椎融合術(shù)［34］時ANH的安全性和有效性。老年患者使用ANH的禁忌證包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常、急性感染、心功能受損（如左心室射血分?jǐn)?shù)<45%、存在明顯的主動脈瓣狹窄）、腎功能受損、基線血紅蛋白濃度<110 g/L、存在先天性/遺傳性血紅蛋白病、凝血蛋白或血小板濃度過低、凝血或血小板功能檢查異常、不具備快速監(jiān)測血紅蛋白濃度、血小板數(shù)量和凝血功能的條件。

推薦意見4：對符合指征的老年患者可考慮實(shí)施ANH（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強(qiáng)度C）。

3.3 術(shù)中血液回收

通過術(shù)中自體血液回輸能夠減少或避免異體輸血及相關(guān)的并發(fā)癥，且不良事件發(fā)生率非常低，建議在實(shí)施預(yù)計失血量較大（>400 ml）的外科操作時采用術(shù)中血液回收。某些情況下（如交叉配血困難或拒絕輸注成分血），失血量不足400 ml也建議采取術(shù)中血液回收［35-36］。老年患者可以安全使用術(shù)中血液回收機(jī)回收、分離、洗滌和濃縮后的紅細(xì)胞。

推薦意見5：老年患者可以安全使用術(shù)中血液回收機(jī)回收、分離、洗滌和濃縮后的紅細(xì)胞進(jìn)行回輸（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）。

3.4 輸注紅細(xì)胞閾值

血液保護(hù)指南通常建議無貧血相關(guān)癥狀成人采用血紅蛋白濃度閾值為70～80 g/L的限制性輸血策略。一項(xiàng)以老年患者為主要研究對象的輸血試驗(yàn)的Meta分析［37］則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老年患者使用較高的血紅蛋白閾值時，死亡率較低，心臟并發(fā)癥較少?？赡艿脑蚴请S著年齡的增長，衰老相關(guān)的心排血量峰值遞減降低了代謝應(yīng)激下可達(dá)到的最大供氧量，在貧血狀態(tài)下，老年患者比年輕患者更容易發(fā)生組織缺氧。根據(jù)模型預(yù)測血紅蛋白濃度為100 g/L的老年患者與血紅蛋白為70 g/L的年輕患者具有相似的峰值供氧能力，提示老年患者對低血紅蛋白濃度的耐受能力更差，應(yīng)該采取適當(dāng)寬松的血紅蛋白管理閾值。根據(jù)年齡和合并疾病的不同，老年患者之間的差異很大。目前缺乏專門針對老年患者輸血相關(guān)研究的高質(zhì)量證據(jù)，輸血決策不應(yīng)僅僅基于血紅蛋白濃度，而應(yīng)基于患者的合并疾病和器官功能代償狀態(tài)、出血的速度和預(yù)計術(shù)后失血的風(fēng)險等因素綜合考慮，采用適度寬松的血紅蛋白濃度閾值［38］。

推薦意見6：對于老年患者的輸血決策應(yīng)根據(jù)有無臨床癥狀、有無基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期出血情況及個體對于貧血的耐受情況，采用較為寬松的輸血閾值（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強(qiáng)度C）。

3.5 控制性降壓

控制性降壓是通過藥物、麻醉技術(shù)或二者聯(lián)合，將SBP降至80～90 mmHg，MAP降至50～65 mmHg或MAP較基礎(chǔ)值降低30%，目的是改善手術(shù)視野，減少出血［39］。由于老年患者的重要臟器功能下降，控制性低血壓用于老年患者有所顧慮。低質(zhì)量的研究證據(jù)支持在老年患者髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)中使用控制性降壓技術(shù)可減少失血和輸血的需求，采用的控制性降壓手段包括藥物和椎管內(nèi)麻醉［40-41］。但是由于老年患者器官功能個體差異大，應(yīng)謹(jǐn)慎評估控制性降壓的安全性，高?；颊呒訌?qiáng)術(shù)中監(jiān)測，尤其腦功能監(jiān)測，盡量縮短降壓持續(xù)時間。

3.6 凝血功能的監(jiān)測與調(diào)控

老年患者常合并多種疾病，服用影響凝血功能的藥物，存在與出凝血功能相關(guān)的疾病（例如靜脈血栓栓塞或出血并發(fā)癥），床旁的即時凝血功能檢測對老年患者的圍術(shù)期管理，指導(dǎo)成分輸血尤為重要。在脊柱大手術(shù)中，血栓彈力測定有助于低纖維蛋白原血癥的早期識別和治療。低纖維蛋白原血癥是上述手術(shù)中遇到的凝血病的一個重要原因，積極處理這一并發(fā)癥與減少術(shù)中出血量、減少輸血需求和輸血相關(guān)費(fèi)用相關(guān)［42］?？估w溶藥可防止纖溶蛋白的溶解，包括ε-氨基己酸和氨甲環(huán)酸。近年來越來越多的研究支持使用抗纖溶藥預(yù)防術(shù)中出血和減少輸血，并且得到多項(xiàng)專業(yè)協(xié)會指南推薦,與安慰劑比較，氨甲環(huán)酸顯著降低了接受髖部骨折手術(shù)的老年患者圍術(shù)期的出血和輸血量，且不增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險或死亡率［43-45］。術(shù)中使用氨甲環(huán)酸還可降低行冠脈搭橋手術(shù)的老年患者圍術(shù)期出血的風(fēng)險，并且不增加術(shù)后30 d內(nèi)死亡和血栓栓塞事件的發(fā)生率［46］。在心臟、骨科大手術(shù)中，術(shù)前和/或術(shù)中使用6-氨基己酸可有效減少圍術(shù)期總失血量和輸血量［47-48］?？估w溶藥物的劑量根據(jù)手術(shù)類型確定，以靜脈應(yīng)用為主，骨科手術(shù)和心臟手術(shù)中手術(shù)部位局部使用也有報道?？稍谇衅で昂涂p合切口前各靜脈給予氨甲環(huán)酸1 g，腎功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者減量使用［49］。雖然血栓事件的風(fēng)險通常很低，但是對血栓形成高?；颊?，仍應(yīng)權(quán)衡出血和輸血的風(fēng)險，謹(jǐn)慎使用。應(yīng)注意氨甲環(huán)酸與心臟手術(shù)后癲癇發(fā)作相關(guān)，這種風(fēng)險可能與劑量有關(guān)。

推薦意見7：老年患者行心臟手術(shù)、大型骨科手術(shù)、肝移植術(shù)和復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)推薦術(shù)中使用抗纖溶藥物，降低出血和輸血的風(fēng)險。必要時使用床旁凝血功能監(jiān)測指導(dǎo)成分輸血（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度B）。

3.7 抗凝藥物的緊急逆轉(zhuǎn)

需進(jìn)行抗凝藥物緊急逆轉(zhuǎn)的適應(yīng)證包括需進(jìn)行緊急手術(shù)或出現(xiàn)危及生命的出血。創(chuàng)傷本身并不是需要抗凝藥物緊急逆轉(zhuǎn)的適應(yīng)證，不伴有大出血的服用抗凝藥物的創(chuàng)傷患者并不需要抗凝藥物的緊急逆轉(zhuǎn)［50］。維生素K作為Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物的補(bǔ)充來輔助逆轉(zhuǎn)華法林的作用是有效的，但單獨(dú)使用維生素K不足以實(shí)現(xiàn)INR的快速逆轉(zhuǎn)，靜脈注射維生素K比口服能更快地逆轉(zhuǎn)INR［51］。新型的口服抗凝藥有其特異性拮抗藥物，依達(dá)賽珠單抗是唯一可口服直接逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的藥物，andexanet-α是一種重組的凝血因子Xa的誘導(dǎo)蛋白，可逆轉(zhuǎn)Xa因子抑制劑的作用。在無法獲得特異性拮抗藥物的情況下，也可使用Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物［52］。

推薦意見8：推薦Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物與維生素K用于華法林的緊急逆轉(zhuǎn)（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）。andexanet-α被推薦作為凝血因子Xa抑制劑的特異性逆轉(zhuǎn)劑，當(dāng)不可用時，可使用凝血酶原復(fù)合物（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度C）。依達(dá)賽珠單抗推薦用于服用達(dá)比加群出現(xiàn)大出血或需要緊急手術(shù)的患者（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度C）。

4.術(shù)后管理

4.1 術(shù)后貧血管理

術(shù)后是患者康復(fù)的重要階段，血液保護(hù)策略的實(shí)施仍然重要。術(shù)后貧血較為常見，原因包括術(shù)前貧血的加重、術(shù)中失血和術(shù)后出血或過度采血［14，53］。術(shù)前貧血、接受大手術(shù)（持續(xù)超過2 h或失血量>500 ml）的患者，術(shù)后尤其應(yīng)加強(qiáng)對貧血和凝血功能的監(jiān)測。盡早發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血和快速出血的跡象，及時尋找出血的原因，根據(jù)出血的數(shù)量、速度、可能的出血部位和潛在的手術(shù)原因，排除凝血功能異常導(dǎo)致的出血，必要時返回手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)再次探查和干預(yù)。術(shù)后由于炎性介質(zhì)導(dǎo)致的EPO產(chǎn)生減少、骨髓對EPO的反應(yīng)遲鈍和可利用的鐵減少可能會進(jìn)一步加重貧血。以往對各種手術(shù)的研究表明，術(shù)后靜脈補(bǔ)鐵有助于血紅蛋白濃度恢復(fù)和減少輸血需求［54］。雖然術(shù)后靜脈補(bǔ)鐵的閾值尚未明確，但術(shù)后貧血患者的鐵蛋白濃度<100 μg/L及術(shù)中大量失血的患者可能需要靜脈補(bǔ)充鐵劑［55-56］。英國國家衛(wèi)生與保健評價研究院（National Institute for Healthcare Excellence， NICE）指南建議術(shù)后患者口服鐵劑，但是研究顯示術(shù)后由于胃腸道吸收功能的減退，靜脈補(bǔ)鐵可以更有效地恢復(fù)鐵儲備。對于非癌癥的老年患者，若術(shù)后出現(xiàn)重度貧血或拒絕輸血，可以考慮使用ESAs［53］。

4.2 術(shù)后抗凝和抗栓藥物的恢復(fù)使用

術(shù)后開始使用普通肝素或低分子肝素抗凝前應(yīng)確保手術(shù)部位止血滿意，確保引流量與患者的血紅蛋白濃度匹配。對于出血不易判斷的手術(shù)類型，例如心臟手術(shù)、骨科手術(shù)尤其應(yīng)該注意［57］。大手術(shù)或高出血風(fēng)險的手術(shù)通常48～72 h啟動抗凝治療，小手術(shù)或低出血風(fēng)險的手術(shù)通常24 h后啟動抗凝治療(表3)。術(shù)前使用的抗栓藥物的復(fù)用條件是不增加患者出血的風(fēng)險，患者已經(jīng)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

5.特殊手術(shù)類型

5.1 心臟手術(shù)

相比其他外科手術(shù)，心臟手術(shù)有其特殊性，包括心臟手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中需要使用大劑量的抗凝藥物以及術(shù)中使用體外循環(huán)，這些因素易引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能改變（包括凝血因子的稀釋和消耗），血小板減少或血小板功能障礙和高纖溶狀態(tài)，最終導(dǎo)致心臟手術(shù)圍術(shù)期失血量大、止血困難、異體輸血發(fā)生率高［58-59］。大量輸血或因出血進(jìn)行二次手術(shù)都是術(shù)后發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險因素［60-61］?；谛呐K手術(shù)的特點(diǎn)和相關(guān)的研究證據(jù)，形成以下推薦意見。

推薦意見9：（1）術(shù)前管理。為改善術(shù)前貧血情況，非缺鐵性貧血的患者在擇期心臟手術(shù)前建議補(bǔ)充ESAs，同時補(bǔ)充鐵劑。缺鐵性貧血患者在擇期心臟手術(shù)前建議補(bǔ)充鐵劑［62］（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）。

（2）術(shù)中管理。自體血逆預(yù)充技術(shù)可以作為一項(xiàng)血液保護(hù)的措施以減少輸血［63］（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度A）；在抗凝藥物的使用中，在抗凝血酶不足的患者中補(bǔ)充抗凝血酶增加肝素的敏感性［64］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度B）；術(shù)中基于肝素水平進(jìn)行肝素追加相比基于ACT結(jié)果進(jìn)行肝素追加能夠減少出血［65］（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）；術(shù)中建議常規(guī)使用抗纖溶治療［66］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）；在輸血管理方面，常規(guī)使用自體血回輸及使用急性等容血液稀釋都可以減少輸血［33，67］（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）；相比其他血制品，需要輸血時推薦使用濃縮紅細(xì)胞［68］，不建議預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、去氨加壓素、重組活化Ⅶ因子［69-72］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）。

（3）術(shù)后管理。術(shù)后對縱隔引流管的血液可用自體血回輸裝置進(jìn)行離心和再使用，減少術(shù)后輸血［73］（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）；對行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，沒有出血風(fēng)險的情況下術(shù)后24 h內(nèi)建議恢復(fù)阿司匹林的使用［74-75］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度B）。

5.2 骨科手術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）、創(chuàng)傷、長骨和脊柱腫瘤手術(shù)、脊柱矯形手術(shù)出血量大，圍術(shù)期輸血的比例高［76］。骨科手術(shù)圍術(shù)期的血液保護(hù)方案的實(shí)施有助于減少THA和TKA圍術(shù)期輸血、縮短住院時間、降低90 d內(nèi)再入院率［77］。

推薦意見10：（1）術(shù)前管理。接受骨科手術(shù)的老年患者術(shù)前貧血的發(fā)生率高，對于接受擇期骨科大手術(shù)的老年貧血患者，建議在術(shù)前篩查貧血原因并加以糾治，必要時建議推遲手術(shù)［78-80］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）；接受骨科手術(shù)的老年患者不建議術(shù)前進(jìn)行自體血采集［81-82］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度C）；圍術(shù)期抗栓藥物管理的策略根據(jù)手術(shù)出血的風(fēng)險、圍術(shù)期心肌梗塞、腦栓塞、下肢靜脈血栓的風(fēng)險和術(shù)中麻醉方法的選擇決定，骨科手術(shù)圍術(shù)期不建議停用阿司匹林，阿司匹林也是預(yù)防重大擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的有效和安全的藥物［83］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）；麻醉選擇對術(shù)中出血量可能有一定影響，椎管內(nèi)麻醉具有減少THA和TKA術(shù)中出血的優(yōu)勢［84-86］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度B）。

（2）術(shù)中管理。老年髖、膝手術(shù)可考慮在嚴(yán)格評估的條件下實(shí)施控制性降壓技術(shù)，高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，盡量減少降壓時間［41］，脊柱手術(shù)不建議常規(guī)實(shí)施控制性降壓（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強(qiáng)度B）；氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)中出血和輸血的需求，不會增加靜脈血栓形成、腦梗塞、肺梗塞、心肌缺血的發(fā)生率，對于栓塞風(fēng)險高的患者也可以局部應(yīng)用［87-88］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）。

（3）術(shù)后管理。推薦阿司匹林或口服抗凝藥用于大型骨科手術(shù)后的深靜脈血栓預(yù)防，并持續(xù)至術(shù)后3～6個月［89-91］（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強(qiáng)度A）。

6.小結(jié)

老年患者合并疾病和功能代償狀態(tài)差異較大，個體化的圍術(shù)期血液保護(hù)措施對老年患者尤為重要。未來應(yīng)在衰老和不同合并疾病對圍術(shù)期血液保護(hù)方案的影響方面開展研究。

《中國老年患者圍術(shù)期血液保護(hù)專家共識》專家組成員名單

負(fù)責(zé)人

倉 靜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科）

黃文起（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）

執(zhí)筆人

張曉光（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科）

成 員

吳安石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科）

于泳浩（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

王迎斌（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科）

刁玉剛（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科）

陳世彪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

徐桂萍（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科）

劉艷紅（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科）

張 潔（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）

楊建軍（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期及疼痛醫(yī)學(xué)部）

萬 茹（《臨床麻醉學(xué)雜志》編輯部）

盧錫華（河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科）

王鐘興（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.018