2月8日，由最高人民法院與中央廣播電視總臺(tái)共同主辦的“新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程2025年度十大案件”宣傳活動(dòng)，正式公布2025年度新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程十大案件和十大提名案件。

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其中，上海市浦東新區(qū)人民法院審結(jié)的上海醫(yī)保基金追償案獲評(píng)“新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程2025年度十大案件”。

新時(shí)代推動(dòng)法治進(jìn)程

2025年度十大案件

上海醫(yī)?；鹱穬敯?/strong>

基本案情

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其安全高效運(yùn)行直接關(guān)系全民健康福祉和社會(huì)公平正義。第三人責(zé)任侵權(quán)導(dǎo)致受害人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金墊付后，有權(quán)向第三人追償。醫(yī)保基金先行支付后追償意義重大。實(shí)踐中，常常由于信息數(shù)據(jù)壁壘、追償主體不明等原因，相關(guān)職能部門(mén)醫(yī)保基金追償工作進(jìn)展緩慢、追回比例有限。

2025年2月上海市浦東新區(qū)人民法院受理原告上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心訴被告某出租車(chē)公司、某保險(xiǎn)公司追償權(quán)糾紛案。2021年某出租車(chē)公司司機(jī)因不慎駕駛違規(guī)行為與行人趙某相撞，致趙某受傷，趙某為治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)146943.80元，其中44980.49元系醫(yī)?；鸫鸀閴|付，故浦東醫(yī)保中心提起本案追償權(quán)訴訟。2025年3月25日，浦東新區(qū)人民法院公開(kāi)開(kāi)庭審理并當(dāng)庭宣判，作出上海市首例法院依法判決支持浦東醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)?；鹱穬敊?quán)糾紛案。2025年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施，第一次以地方性立法形式明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償權(quán)主體地位，本案系該條例實(shí)施后的首例判決，有效貫徹落實(shí)了地方性法規(guī)，明確了醫(yī)?；鹱穬敊?quán)利主體、責(zé)任主體、追償范圍等,為今后同類(lèi)案件的裁判起到示范指引作用，以個(gè)案審理提升了類(lèi)案化解效能。

推薦理由

該案作為人民法院依法判決支持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為原告提起的醫(yī)保基金追償權(quán)糾紛案，判決作出后社會(huì)反響良好，有力推動(dòng)了同類(lèi)案件通過(guò)“先行調(diào)解＋小額訴訟”模式達(dá)成調(diào)解，首例判決后僅一個(gè)月內(nèi)就有多家保險(xiǎn)公司主動(dòng)聯(lián)系浦東醫(yī)保中心協(xié)商返還事宜。該案被人民日?qǐng)?bào)、21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道、上觀新聞、上海法治報(bào)等二十余家媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道。

首例判決后浦東新區(qū)人民法院努力構(gòu)建醫(yī)?；鹱穬敹嘣獏f(xié)同治理體系，發(fā)布倡議書(shū)，通過(guò)多部門(mén)協(xié)作醫(yī)?；鹱穬斝艿靡燥@著提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2025年底，該市醫(yī)保局已在全市范圍內(nèi)追償?shù)结t(yī)保基金1076萬(wàn)元，人民法院的工作獲得了市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保局、市人大代表、社會(huì)公眾等的支持和肯定，并已在全市范圍內(nèi)推廣醫(yī)保基金追償“浦東模板”。上海法院在醫(yī)保基金追償領(lǐng)域“楓橋經(jīng)驗(yàn)”的成功創(chuàng)新實(shí)踐，保障了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，維護(hù)了社會(huì)公平正義。

合議庭

毛海波、韓伶、勵(lì)希彥

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)楊玲表示：“這起案例的勝訴，標(biāo)志著醫(yī)保基金從先行墊付到依法追償?shù)穆方K于打通了。相信這起案例，將在全國(guó)范圍內(nèi)起到司法案例的示范效應(yīng)，并迅速轉(zhuǎn)化為社會(huì)治理的成效。讓我們以法之名，共同守護(hù)好老百姓的醫(yī)保錢(qián)袋子?！?/p>

案件案評(píng)詞

本案的深遠(yuǎn)意義在于，它以司法裁判，強(qiáng)化了“誰(shuí)侵權(quán)，誰(shuí)擔(dān)責(zé)”的法治原則。醫(yī)?；鸨＝】担謾?quán)責(zé)任須自擔(dān)，這一裁判規(guī)則的確立，推動(dòng)構(gòu)建起更加完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。案評(píng)團(tuán)認(rèn)為：上海醫(yī)?；鹱穬敯竿苿?dòng)了新時(shí)代法治進(jìn)程，醫(yī)保不為侵權(quán)買(mǎi)單。

線索提供丨政治部、陸家嘴法庭

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