作者 | 十之一二

編輯 | 鄭瑤

作為亞洲率先發(fā)達(dá)起來的國家，日本社會(huì)和中國具備類似的成長趨勢，并且從發(fā)展階段上看，日本領(lǐng)先于中國20-30年。比如老齡化進(jìn)程，中國目前正處于日本1995年的中度老齡化階段（65歲以上人口超過14%），但是發(fā)展更快，至2032年將達(dá)到日本2020年的深度老齡化階段（65歲以上人口超過20%）。

歷史上日本醫(yī)藥行業(yè)所經(jīng)歷的階段，在中國也都或多或少地經(jīng)歷過或者正在經(jīng)歷著。因此日本是一面很好的鏡子，可以反射出未來中國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展趨勢。

本文以日本在1991年、2002年的兩次藥品價(jià)格改革措施為鏡，探討中國醫(yī)藥行業(yè)的未來發(fā)展趨勢。

01

日本醫(yī)藥行業(yè)的興與衰

上世紀(jì)70-80年代，是日本醫(yī)藥行業(yè)的黃金時(shí)期。彼時(shí)日本經(jīng)濟(jì)上行，也給予了民眾較高的福利。60年代《老人福祉法》頒布，并在70年代修訂后明確70歲以上老人免費(fèi)治療，其次醫(yī)保支付的虧缺完全由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼，一直延續(xù)到90年代，日本民眾都可以以較低的花費(fèi)享受良好而全面的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)院端藥品選擇上，由于限制非常寬松，醫(yī)生可以選擇價(jià)格更高的藥品并獲提成，同時(shí)給醫(yī)生、藥企都帶來了可觀的收入。在當(dāng)時(shí)日本的平價(jià)醫(yī)療體系享譽(yù)全球，連世界第一美國都無法匹敵。

繁榮背后也隱藏著深層次的危機(jī)。

從社會(huì)角度看，老齡化比例在不斷提高。日本的老齡化起步于上世紀(jì)70年代，70年代日本的老齡化比例（65周歲以上）為7%，1995年進(jìn)入深度（14%）老齡化，到2020年，日本的老齡化比例已經(jīng)突破20%。90年代日本陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)，醫(yī)保斷繳家庭數(shù)突破120萬戶，退休人員在不斷增加，繳費(fèi)人員卻在縮水。

從經(jīng)濟(jì)角度看，日本醫(yī)保的赤字從60年代全民醫(yī)保付費(fèi)就已經(jīng)開始出現(xiàn)，但在當(dāng)時(shí)問題還很輕微，財(cái)政補(bǔ)貼就可以彌補(bǔ)。到了70年代老年人免費(fèi)醫(yī)療開始，醫(yī)保支出壓力陡增。不過在整個(gè)80年代，由于日本經(jīng)濟(jì)尚處于高速發(fā)展階段的上升期，很多問題都被良好的經(jīng)濟(jì)形勢掩蓋，財(cái)政補(bǔ)貼金額充足，所以醫(yī)保赤字問題并未爆發(fā)。

直到90年代經(jīng)濟(jì)泡沫破裂，保費(fèi)斷繳、萎縮，赤字達(dá)到上千億日元，每年1/3的醫(yī)保缺口需要財(cái)政補(bǔ)貼。政府啟動(dòng)提高自費(fèi)比例、藥品降價(jià)等一系列措施，但是仍然無法改變資金缺口不斷擴(kuò)大的現(xiàn)實(shí)，到了2000年，赤字率達(dá)到8.3%，突破5200億日元，形勢愈加惡化。

02

日本的醫(yī)保和報(bào)銷比例

日本醫(yī)保制度創(chuàng)立于上世紀(jì)20年代，至60年代達(dá)到全民覆蓋，并且逐步提升保障水平。60年代初期還需要自費(fèi)50%左右，到了60年代末自費(fèi)比例已經(jīng)降到30%。70年代開始，日本70歲以上老人享受免費(fèi)醫(yī)療，但是這個(gè)免費(fèi)政策只執(zhí)行了10年，到了82年，日本頒布《老人保健法》，將老人的免費(fèi)醫(yī)療調(diào)整為自付10%。到了97年，再次提高老人自付比例至20%。這個(gè)不斷調(diào)整的過程背后，醫(yī)保資金已經(jīng)入不敷出。

80年代日本厚生省預(yù)測，按照這個(gè)進(jìn)度下去，到了2010年，日本國民醫(yī)療總支出將達(dá)到68萬億，占全國GDP總量的30%，這一預(yù)測結(jié)果震動(dòng)全國。

03

改革前的日本藥品價(jià)格制度

在1991年同類比價(jià)法實(shí)施之前，日本對新藥的定價(jià)邏輯是以成本加成+市場均價(jià)，沒有對創(chuàng)新藥的額外激勵(lì)，比如創(chuàng)新溢價(jià)、臨床價(jià)值溢價(jià)。雖然是成本定價(jià)邏輯（成本+20%利潤），但是由于管理寬松，沒有嚴(yán)格的臨床價(jià)值評估，自主定價(jià)的空間很大，因此日本的新藥往往是同期歐美價(jià)格的140-160%。

至于仿制藥，則是低價(jià)競爭。首仿藥價(jià)格不超過原研藥的80%，后續(xù)的仿制藥上市越晚，價(jià)格定得越低，引發(fā)“價(jià)格踩踏”。從1981年到1991年間，藥價(jià)累計(jì)降幅達(dá)67.9%，仿制藥首當(dāng)其沖。加上醫(yī)生的原研用藥偏好，仿制藥占比低（不到20%），只能靠低價(jià)進(jìn)入基層和零售渠道，進(jìn)一步拉低價(jià)格天花板。并且，這時(shí)的日本仿制藥沒有一致性評價(jià)要求，藥企為了控制成本，降低仿制藥質(zhì)量、降級API和輔料成本，從而形成低價(jià)-低質(zhì)-低份額的惡性循環(huán)。

04

1991年第一次藥價(jià)改革（1991年同類比價(jià)法+兩年強(qiáng)制降價(jià)）

到了90年代，日本走出經(jīng)濟(jì)黃金時(shí)代，整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)下滑，但是平價(jià)醫(yī)療體系已經(jīng)形成，讓廣大民眾大幅提高自費(fèi)醫(yī)療支出，只會(huì)進(jìn)一步惡化經(jīng)濟(jì)。但是醫(yī)保池子已經(jīng)兜不住赤字，財(cái)政補(bǔ)貼超過30%，難以為繼。為了控制醫(yī)療費(fèi)用，1991年日本厚生省宣布實(shí)施全面的藥價(jià)管控政策。

在改革政策下，新藥上市后，以適應(yīng)癥同類藥物為基準(zhǔn)，而不再以藥企自身核算的成本為基準(zhǔn)。提出了“創(chuàng)新溢價(jià)”原則，新藥的溢價(jià)與臨床價(jià)值相掛鉤，最多可達(dá)20%溢價(jià)水平。

藥品價(jià)格再評價(jià)制度實(shí)施，即每兩年一次降價(jià)。實(shí)行的是差異化降幅，即高臨床價(jià)值的藥品降幅低，低臨床價(jià)值藥品降幅高。

同時(shí)仿制藥也有較大調(diào)整，廉價(jià)藥替代成為降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)的重要一環(huán)。

仿制藥開始實(shí)施一致性評價(jià)政策，首仿藥可以定價(jià)為原研藥的90%，不通過一致性評價(jià)的藥品則沒有市場空間。仿制藥以同類仿制藥的平均價(jià)格作為基準(zhǔn)，避免惡性競爭，但仍然是低價(jià)優(yōu)先中標(biāo)策略。

在醫(yī)保報(bào)銷上，提高仿制藥報(bào)銷比例，推動(dòng)仿制藥對原研藥的替代。在醫(yī)院端，推進(jìn)“醫(yī)藥分離”，限制醫(yī)生的藥品提成。

這樣一來，鼓勵(lì)了高水平臨床藥品的發(fā)展，也終結(jié)了混沌的企業(yè)自主計(jì)算成本的方式，最大的好處是日本新藥的價(jià)格逐漸向歐美同期產(chǎn)品靠攏，而不像91年之前普遍比歐美高40-50%。

91年的藥價(jià)管控原則從結(jié)果看，一定程度上控制住了醫(yī)保支出，10年時(shí)間節(jié)約了約15萬億日元，但是這項(xiàng)政策依然有其弊端。

首先，由于規(guī)則設(shè)計(jì)的缺陷，“創(chuàng)新溢價(jià)”標(biāo)準(zhǔn)模糊、激勵(lì)錯(cuò)配、控費(fèi)壓制，造成me too類偽創(chuàng)新泛濫，與FIC、me better藥物相比，無論從研發(fā)周期還是資金投入上，me too類藥物都要小得多。但是大家都是最多20%溢價(jià)，那何苦去做FIC，做me too性價(jià)比更高。于是到了1995年，日本新藥支出的57%都是metoo藥物，1998-2004年FDA批準(zhǔn)了168個(gè)創(chuàng)新藥，其中來自于日本的僅有6個(gè)。

對于仿制藥而言，這項(xiàng)政策并沒有帶來明顯的效果。由于定期降價(jià)和低價(jià)中標(biāo)機(jī)制仍然存在，在價(jià)格競爭下，仿制藥企依然在打價(jià)格戰(zhàn)，并且不可避免地帶來質(zhì)量的持續(xù)降低，這是必然趨勢，不是通過行政手段干預(yù)就可以阻止的。以至于政府寄高度希望的醫(yī)保資金池控制手段：提高仿制藥替代率，才剛剛達(dá)到30%時(shí)就不得不終止，民眾對于仿制藥質(zhì)量怨聲載道。

在這個(gè)背景下，90年代日本持續(xù)爆發(fā)醫(yī)藥行業(yè)案件，幾乎達(dá)到了每年一起。

1993年發(fā)生了索利夫定事件，這是抗病毒藥物索利夫定與氟尿嘧啶類抗癌藥物聯(lián)用引發(fā)的嚴(yán)重骨髓抑制與死亡事件，約1500人受到影響，60多人死亡。這起案件暴露了日本新藥上市后監(jiān)測的漏洞，也推動(dòng)了建立上市后藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度。

1996年，日本爆發(fā)“綠十字大丑聞”，由于將美國來源的高風(fēng)險(xiǎn)血液未經(jīng)過滅活處理即使用，造成1800人感染HIV，并最終導(dǎo)致500多人死亡。這件事后，民眾對醫(yī)藥界的信任崩潰，紛紛轉(zhuǎn)投進(jìn)口原研藥，日本醫(yī)藥行業(yè)大衰退，上百家藥企倒閉，數(shù)百種藥品下架，F(xiàn)DA甚至考慮暫停日本藥品的注冊審批。

05

2002年第二次藥價(jià)改革

2002年，日本出臺至今仍影響深遠(yuǎn)的第二次藥價(jià)改革，這次改革非常成功，也是小泉純一郎政府最大的功績之一。一直延續(xù)到現(xiàn)在，奠定了日本藥品價(jià)格制度的基礎(chǔ)。

首先針對創(chuàng)新藥，出臺了三類比價(jià)法，將FIC、mebetter、me too分為三個(gè)檔次，給予不同的溢價(jià)等級，最低一檔的me too類藥物錨定同類最低價(jià)藥物，如果沒有明顯的臨床價(jià)值提升，則不予溢價(jià)。這一招直接封住了大量的偽創(chuàng)新。

針對于仿制藥，統(tǒng)一按照原研藥的60%定價(jià)，不再以最低價(jià)中標(biāo)。全面推行仿制藥一致性評價(jià)，提高仿制藥報(bào)銷比例，鼓勵(lì)仿制藥對原研藥的替代使用。在創(chuàng)新藥定期降價(jià)機(jī)制下，仿制藥也嚴(yán)格按照比例進(jìn)行降價(jià)，從而全面降低醫(yī)保支付費(fèi)用。

這次改革的核心目的有兩個(gè)，于創(chuàng)新藥而言，鼓勵(lì)FIC、me better藥物的開發(fā)，舍棄me too類偽創(chuàng)新。于仿制藥而言，與原研藥按比例綁定提升藥品價(jià)格，同時(shí)以一致性過評提升產(chǎn)品質(zhì)量。將醫(yī)保支出金額控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。

在這次改革中，日本政府意識到，仿制藥價(jià)格的極端競爭只能引來更低的質(zhì)量水平。一旦藥品質(zhì)量被廣大民眾所質(zhì)疑，那么老百姓就會(huì)舍仿制藥而去，轉(zhuǎn)而投向價(jià)格更貴的創(chuàng)新藥。這樣造成的結(jié)果是醫(yī)?？傊С霾粌H沒法降低，反而提高。只有提升藥價(jià)，保證利潤的同時(shí)嚴(yán)控質(zhì)量，才是仿制藥的最終解，也為民眾接受仿制藥替代原研，找到了合理的路徑。

在仿制藥統(tǒng)一價(jià)格下，只有服務(wù)及質(zhì)量做得更好的企業(yè)，才有可能更受青睞。比如更高GMP水平的企業(yè)、更有行業(yè)口碑的企業(yè)。一旦哪家仿制藥企的產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)問題，那么它會(huì)很快被大家所舍棄，轉(zhuǎn)投其他更優(yōu)質(zhì)的企業(yè)。

這套制度后來被日本評價(jià)為仿制藥高附加值戰(zhàn)略。在這套戰(zhàn)略下，日本藥品市場積極可見的效果包括：

1. 2002年起，日本醫(yī)保赤字增速從年均8%放緩到3%；

2. 仿制藥替代加速。仿制藥替代率從2002年之前的不足20%上升到2010年前后的80%，如今已達(dá)到85%；

3. 藥企利潤上升。創(chuàng)新藥企利潤率從2000年前不足8%升至2012年的15%，頭部藥企利潤突破20%。仿制藥企凈利潤2007年達(dá)到5%，2015年達(dá)到7%。同時(shí)藥品不良反應(yīng)率未增加，仿制藥從拼價(jià)格轉(zhuǎn)向拼質(zhì)量+服務(wù)。

4. 行業(yè)洗牌。藥企數(shù)量減少70%，市場集中度提高，前五大藥企市場份額超過40%。本土企業(yè)加速出海，提升全球競爭力。

看上去全部都是利好消息，除了一條：藥企數(shù)量減少70%。

在上世紀(jì)70、80年代，在良好的經(jīng)濟(jì)形勢和政策支持下，日本涌入一大批藥企，10年間從幾百家迅速發(fā)展到1000多家。這些藥企大多數(shù)是投機(jī)產(chǎn)物，不具備核心競爭力。但是無止境的低價(jià)競爭策略，又使得整個(gè)醫(yī)藥市場呈現(xiàn)出“大企業(yè)不強(qiáng)、小企業(yè)過多”的現(xiàn)象，影響整個(gè)行業(yè)生態(tài)。

企業(yè)數(shù)量過多與行業(yè)恢復(fù)、利潤上升相悖，數(shù)量過多必然會(huì)低價(jià)競爭，低價(jià)競爭就不可能實(shí)現(xiàn)良好的利潤與行業(yè)修復(fù)。因此將部分企業(yè)淘汰掉也就成了必然選擇。

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年時(shí)日本大約有1123家藥企，到了2015年只剩下305家左右。從業(yè)人數(shù)從21萬人下降到14萬。制藥行業(yè)也是少數(shù)幾個(gè)在經(jīng)濟(jì)恢復(fù)、“小泉景氣周期”下失業(yè)率反而上升的行業(yè)之一。

2003年，日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布的《制藥業(yè)愿景計(jì)劃》，明確只有三類藥企可以獲得政策支持。

1. 巨型藥企。扶持政策包括優(yōu)先納入醫(yī)?？焖偻ǖ馈⒍▋r(jià)政策傾斜、并購重組審批簡化、出口補(bǔ)貼等。目標(biāo)是打造來自日本的國際藥企寡頭。

2. 高研發(fā)藥企。扶持政策包括研發(fā)稅收減免、臨床試驗(yàn)資源傾斜、臨床價(jià)值加分。目標(biāo)是淘汰低效研發(fā)，推動(dòng)提升頭部研發(fā)企業(yè)的利潤率和研發(fā)投入。

3. 家庭常用藥企。針對OTC大眾藥/常用藥，扶持政策包括OTC審評簡化、優(yōu)先準(zhǔn)入醫(yī)保目錄、零售渠道宣傳支持。目標(biāo)是構(gòu)建民生保障的支柱企業(yè)，提升仿制藥的替代率，并達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的核心目的。

逐漸的，日本醫(yī)藥行業(yè)高度集中，進(jìn)入超級寡頭時(shí)代，前五大藥企占據(jù)全國40%以上市場份額。大型藥企在創(chuàng)新藥領(lǐng)域參與國際競爭的同時(shí)，由于國內(nèi)仿制藥替代率已經(jīng)達(dá)到85%，醫(yī)保資金池子緊張的問題也得到了緩解，這次改革居功至偉。

06

中國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展軌跡

與日本長達(dá)幾十年的藥品制度變化相比，中國的藥品制度改革主要集中在近十年。

在此之前，中國的醫(yī)藥行業(yè)還處于“低水平、不成熟”的階段。

自上世紀(jì)70年代起，日本的醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷了七八十年代的繁榮期（高收入高利潤）、九十年代的醫(yī)保赤字困境，21世紀(jì)針對醫(yī)保資金和產(chǎn)品質(zhì)量的兩次價(jià)格改革，最終形成了現(xiàn)在的形勢。

對于創(chuàng)新藥而言，日本經(jīng)歷了創(chuàng)新-偽創(chuàng)新-創(chuàng)新級別劃分三個(gè)階段；對于仿制藥而言，也經(jīng)歷了無一致性評價(jià)-價(jià)格極致競爭致質(zhì)量下降-同價(jià)競爭質(zhì)量提升三個(gè)階段。

這整個(gè)過程或多或少都在被中國的醫(yī)藥行業(yè)所經(jīng)歷。

在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，中國MAH制度實(shí)施后，在長達(dá)5年的時(shí)間里，大部分在研新藥屬于me too。直到2021年，CDE出臺《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》，給這股風(fēng)氣按下了剎車鍵。當(dāng)四五年后創(chuàng)新藥再次成為熱點(diǎn)時(shí)，雖然市面上仍有不少在研me too、me worse，但中國的雙抗、多抗走在了國際前列，一個(gè)一個(gè)國產(chǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目開始與國際大藥企形成BD合作，走出國門并不斷刷新價(jià)值上限。中國的創(chuàng)新藥，正走在偽創(chuàng)新向創(chuàng)新轉(zhuǎn)型的過程中。

仿制藥領(lǐng)域，在集采正式實(shí)施之前，藥品銷售是一項(xiàng)高利潤行業(yè)，制造端、流通段、醫(yī)院端，每個(gè)環(huán)節(jié)都在吃肉喝湯，但是長此以往將對醫(yī)保資金造成極大壓力。

于是有了仿制藥一致性評價(jià)和藥品集采。集采及其續(xù)標(biāo)的實(shí)施，和日本的低價(jià)競爭+每兩年階梯降價(jià)是差不多的。雖然多次集采下達(dá)到了一定的控費(fèi)目的，但是低價(jià)中標(biāo)以及B證企業(yè)涌入帶來的無序競爭也引發(fā)了民眾對藥品質(zhì)量擔(dān)心的問題。

2025年CDE開始收緊注冊審評尺度，誓將一致性評價(jià)落到實(shí)處。

現(xiàn)在我們的問題是如何修復(fù)民眾對于仿制藥的信任，最終實(shí)現(xiàn)仿制藥替代，更長遠(yuǎn)的問題則是，未來中國醫(yī)藥行業(yè)怎么走，以及未來行業(yè)中的我們會(huì)怎樣。

07

日本的第二醫(yī)生制度

中國的醫(yī)藥行業(yè)一度處于以藥養(yǎng)醫(yī)的非正常模式，由于醫(yī)藥屬于高門檻行業(yè)，病人和醫(yī)生存在巨大的信息鴻溝。在這個(gè)模式下，醫(yī)生推薦已經(jīng)不完全和藥品本身相關(guān)聯(lián)，甚至一定程度上和企業(yè)的回扣掛鉤，再加上國內(nèi)泛濫的輔助用藥等，病人花費(fèi)了巨大的資金，也加劇了醫(yī)保賬戶的萎縮。

相較之下，日本當(dāng)年經(jīng)歷的信任危機(jī)遠(yuǎn)比中國更為嚴(yán)重。在96年“綠十字大丑聞”中，大家紛紛用腳投票，國內(nèi)高端醫(yī)藥市場完全被歐美進(jìn)口所占領(lǐng)，日本藥企大批倒閉、產(chǎn)品下架。

不過在綠十字高管被判刑后僅僅幾年時(shí)間，日本的醫(yī)藥行業(yè)就走出了泥潭，并重獲民眾信任。日本采取的方式除了行政手段外，第二醫(yī)生（藥劑師）制度的成功建立居功至偉。

2006年，日本進(jìn)行了第二醫(yī)生制度改革。首先將藥師的學(xué)制從4年調(diào)整為6年，增加了臨床知識的培訓(xùn)。上崗藥師被賦予了處方審核、用藥建議、仿制藥選擇權(quán)。

藥劑師作為醫(yī)生和病人之間的重要潤滑劑和橋梁，承擔(dān)病人用藥安全與優(yōu)化的職責(zé)。平時(shí)藥劑師會(huì)事無巨細(xì)地了解病人的病情、處方用量、開藥時(shí)間，根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況推薦用藥，一旦發(fā)現(xiàn)異常馬上介入，形成對醫(yī)生的反向監(jiān)督，同時(shí)與病人建立起情感聯(lián)系，降低病人對醫(yī)院的依賴。

在激勵(lì)政策上，鼓勵(lì)藥劑師引導(dǎo)病人使用仿制藥，選擇仿制藥也會(huì)給藥劑師帶來收入上的補(bǔ)貼，從而更有積極性，推動(dòng)仿制藥替代戰(zhàn)略的實(shí)施。數(shù)據(jù)表明，在第二醫(yī)生制度改革后，日本仿制藥的替代率明顯提高，從最初的不到40%，經(jīng)過十幾年的努力，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到85%，而不良反應(yīng)報(bào)告次數(shù)沒有明顯上升，這個(gè)戰(zhàn)略取得了巨大成功。

不過對于中國來說，這套制度并不容易學(xué)習(xí)。

藥劑師制度在目前的中國形同雞肋，藥師證也是含金量最低的資格認(rèn)證證書之一，藥劑師沒有處方審核權(quán)和建議權(quán)，只能作為標(biāo)配駐守在藥店，待遇極低，以至于早年間藥師證掛證之風(fēng)盛行，全職藥劑師意味著飯都吃不飽。

藥師地位得不到提高，藥劑師職能缺失，使得病人只能無條件接受醫(yī)生的信息傳遞。

但日本的第二醫(yī)生制度不僅僅是提升藥劑師地位這么簡單，它還伴隨著醫(yī)療體系的改革和醫(yī)藥分離制度。日本將醫(yī)院分為三級診療體系，最高級別的醫(yī)院聚焦于危重癥、罕見病、腫瘤，不設(shè)立門診，且只能由二次醫(yī)療醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

二次醫(yī)療醫(yī)院面向住院、手術(shù)、康復(fù)治療。一次醫(yī)療醫(yī)院即為中國的診所、社區(qū)醫(yī)院。每一層級醫(yī)院都有各自的定位，三個(gè)圈層醫(yī)院錯(cuò)位服務(wù)，病歷互通。大型醫(yī)院專注于疑難雜癥，基層醫(yī)院承擔(dān)90%的門診任務(wù)。

這一套組合拳下來，病人的治療費(fèi)用得到控制，醫(yī)生也不再超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，伴隨著一致性評價(jià)后仿制藥質(zhì)量提高，以及藥劑師在其中的潤滑作用，日本的醫(yī)患關(guān)系逐步得到緩解。

08

以日本為參照，預(yù)測中國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展

參考日本，對于中國醫(yī)藥行業(yè)未來的發(fā)展已經(jīng)可以做出一些初步判斷。

（1）海外出口業(yè)務(wù)增長，中國藥企加速參與國際競爭。

隨著中國藥企的GMP水平逐步提高，以及近些年的國際化趨勢。未來越來越多的大型藥企和Biotech公司會(huì)參與到國際競爭中，國家政策也在往這個(gè)方向進(jìn)行鼓勵(lì)。

在此之前，中國的API企業(yè)已經(jīng)打下了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，無論是企業(yè)規(guī)模、市場份額，還是產(chǎn)品質(zhì)量中國的原料藥都已經(jīng)是重要一極。

中國地大物博人口眾多，應(yīng)當(dāng)不會(huì)像日本一樣重點(diǎn)打造醫(yī)藥寡頭來占領(lǐng)國際市場，而是會(huì)多領(lǐng)域出擊，塑造多個(gè)在世界上具有競爭力的企業(yè)。其中包括大型仿制藥企業(yè)、FIC創(chuàng)新藥企業(yè)、大型服務(wù)型企業(yè)和綜合性制藥企業(yè)。

（2）藥企競爭淘汰加劇，最終呈現(xiàn)創(chuàng)新型、巨頭型、其他類型分布的醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)。

中國目前醫(yī)藥企業(yè)眾多，據(jù)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)超過9000家。這些企業(yè)間GMP管理水平、生產(chǎn)能力、資本能力差別巨大，很多企業(yè)早已跟不上現(xiàn)今時(shí)代要求。在未來行業(yè)準(zhǔn)入門檻提高、競爭加劇的環(huán)境下，將會(huì)淘汰掉一大部分中小型企業(yè)。

區(qū)別于MAH制度后大量輕資產(chǎn)B證企業(yè)的進(jìn)入，未來的藥企需有獨(dú)特競爭力方可存活下來。

中國的情況相比日本更加復(fù)雜，因此中國未來會(huì)有巨頭藥企，但大概率是巨頭型藥企、創(chuàng)新型藥企、以及其他類型藥企分享整個(gè)市場。

巨頭藥企的兼并會(huì)進(jìn)一步加速，近兩年已經(jīng)有所端倪。

除了并購?fù)?，隨著研發(fā)能力、國際市場競爭能力的提升，藥企之間的差距會(huì)進(jìn)一步拉大，也將催化小型無特色藥企的衰亡。小型企業(yè)未來的方向是創(chuàng)新，這也是發(fā)達(dá)國家Biotech的主流布局形態(tài)。

還有其他類型藥企，指的是一些具有自身特色特點(diǎn)和能力的企業(yè)。比如中藥企業(yè)，不少都有獨(dú)家優(yōu)勢品種，加上國內(nèi)固有的基礎(chǔ)市場支持，未來可占據(jù)一席之地。再比如一些不走醫(yī)保途徑支付的產(chǎn)品，包括疾控支付的艾滋、結(jié)核，個(gè)人支付的外用制劑、OTC，季節(jié)性傳染性疾病等等。每一個(gè)領(lǐng)域鉆研到位，都足以孵化出能在未來市場存活下來的公司。即便像日本一樣減少70%，中國依舊會(huì)剩下3000多家藥企。

（3）仿制藥成本化，創(chuàng)新藥收益與創(chuàng)新程度綁定。

低價(jià)競爭不是仿制藥的答案，同價(jià)下提升產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)水平，并達(dá)到一定收益，才是仿制藥的未來方向。

創(chuàng)新藥也將按照FIC、me better、me too進(jìn)行分類計(jì)價(jià)，各自有不同的創(chuàng)新溢價(jià)，無臨床優(yōu)勢進(jìn)展，為創(chuàng)新而創(chuàng)新的偽創(chuàng)新項(xiàng)目生存空間將被擠壓。優(yōu)秀的Biotech會(huì)連同項(xiàng)目被國內(nèi)巨頭，甚至國際巨頭兼并，然后再孵化出新的Biotech，如此往復(fù)。

（4）仿制藥替代率提升。

老齡化趨勢下，仿制藥替代率的提升，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。日本也是最終在仿制藥替代率達(dá)到85%后實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金池的相對穩(wěn)定，所以這也是中國醫(yī)藥行業(yè)的未來目標(biāo)，并且必須達(dá)到。

在這個(gè)目標(biāo)下，必須逼迫中國的藥企全方位提升GMP水平，提優(yōu)逐劣。政策端嚴(yán)控藥品審核制度，并向更優(yōu)質(zhì)的企業(yè)釋放政策。

（5）更深層次的改革，醫(yī)藥分離、診療機(jī)構(gòu)定位劃分、藥劑師地位提升。

這不是醫(yī)藥行業(yè)本身所能實(shí)現(xiàn)的，需要站在更高的層面綜合考慮。尤其是提升藥劑師的地位和功能，這點(diǎn)勢在必行。

09

醫(yī)藥企業(yè)如何面對未來的環(huán)境

日本最終留下的三類企業(yè)，除了巨型藥企和研發(fā)型藥企外，就是OTC常用藥企，目的是保證民生基礎(chǔ)用藥的存在。這個(gè)邏輯在中國同樣適用，不過企業(yè)類型將會(huì)更加豐富。

創(chuàng)新藥企業(yè)自不必多說，創(chuàng)新能力是關(guān)鍵。

對于仿制藥企業(yè)而言，仿制藥價(jià)格最后一定會(huì)企穩(wěn)，并回歸正常利潤。但在這個(gè)過程中有多少企業(yè)能等到那個(gè)時(shí)候，就不一定了。由于國內(nèi)企業(yè)數(shù)量太多，而未來的市場不需要這么多企業(yè)進(jìn)行重復(fù)競爭，因此這個(gè)篩選過程必然會(huì)非常地慘烈。

可以預(yù)料的是，現(xiàn)在完全受集采所影響、沒有獨(dú)家品種、特殊品種，沒有較高的GMP水平，沒有原料藥成本優(yōu)勢，沒有?？其N售能力，沒有零售渠道資源、沒有品牌影響力，沒有資金優(yōu)勢，一旦進(jìn)入集采或續(xù)標(biāo)就會(huì)嚴(yán)重影響到利潤的企業(yè)，將會(huì)被率先淘汰。這已經(jīng)覆蓋到多數(shù)中小型化藥企業(yè)了，尤其是近些年新進(jìn)入的B證公司。

所以對于企業(yè)來說，需要先評估自己的核心競爭力屬于哪一類。如果是順著當(dāng)年集采拉低銷售門檻思路進(jìn)來的企業(yè)，已經(jīng)可以考慮退出了，因?yàn)楝F(xiàn)在的集采競爭態(tài)勢和商業(yè)邏輯已經(jīng)完全不同，當(dāng)年一個(gè)集采中標(biāo)項(xiàng)目可以平均分到2000萬的市場，如今可能200萬都沒有。

沒有臨床優(yōu)勢的中藥類企業(yè)也將會(huì)退出市場，國家對中藥已經(jīng)提出新的要求，《中藥注冊管理專門規(guī)定》要求，對于“說明書中的禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)任意一項(xiàng)仍標(biāo)注“尚不明確”的，再注冊申請將依法不予通過”，這意味著中藥項(xiàng)目將投入大量資金進(jìn)行臨床評價(jià)，這其中必然有部分投入是沒有意義的。還有一些幾十年經(jīng)營著老品種，多年沒有研發(fā)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化的企業(yè)，一旦老品種面臨競爭能力降低或者移出醫(yī)保，就會(huì)迅速走向衰敗。以及多年來依靠灰色地帶游走，通過高銷售費(fèi)用投入支撐高額收入的公司，在現(xiàn)今的政策下，這條路徑也已經(jīng)沒有市場。

在明確自身未來的核心競爭力后，之后的重點(diǎn)就是全力打造這樣的競爭力。

致力于成為醫(yī)藥巨擘的，或者著力于前沿創(chuàng)新，以創(chuàng)新性打造高利潤，或者專注于低成本規(guī)?；a(chǎn)，通過龐大的生產(chǎn)能力和管線以量取勝。

具有品牌和銷售能力的企業(yè)，重點(diǎn)根據(jù)院外市場需求，主要是OTC類，樹立品牌形象。

繼續(xù)走仿制藥戰(zhàn)略的企業(yè)，需要建立自身的護(hù)城河，包括原料藥制劑一體化以控制成本，也包括技術(shù)優(yōu)勢、特殊產(chǎn)線、3類藥物等途徑將自身與大眾化仿制藥區(qū)別開來。

經(jīng)營特殊品類藥物的企業(yè)，如精麻類藥物、政府招標(biāo)類產(chǎn)品，本身就具備一定護(hù)城河，那就夯實(shí)自身在該領(lǐng)域的投入與優(yōu)勢。

擁有獨(dú)家或競爭較少產(chǎn)品的企業(yè)，需要考慮自身產(chǎn)品管線的未來風(fēng)險(xiǎn)，比如是否有被挪出醫(yī)保的可能，是否會(huì)有其他企業(yè)進(jìn)入加劇競爭的風(fēng)險(xiǎn)。

未來的市場，存活下來的企業(yè)注定是有一技之長的，而整體平庸的企業(yè)即便現(xiàn)在規(guī)模很大，在未來也會(huì)被淘汰掉。

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