導(dǎo)語

嚴(yán)肅查處基金赤字問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

嚴(yán)查醫(yī)保赤字

深化風(fēng)腐同查同治

近日，國家醫(yī)保局召開2026年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會議，動員部署2026年重點(diǎn)任務(wù)。

會上提到，要及時防范化解風(fēng)險挑戰(zhàn)，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處基金赤字問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

2026年伊始，圍繞醫(yī)保監(jiān)管的重磅信息已密集傳出。

1月29日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、國家衛(wèi)健委等9部門聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會，也明確提出要更加堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，鞏固高壓態(tài)勢。嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

2月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（簡稱《通知》），公布包括飛檢、專項(xiàng)整治在內(nèi)的多項(xiàng)工作部署。

根據(jù)《通知》，新年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

醫(yī)保飛檢的穿透力還在持續(xù)升級，在常規(guī)年度飛檢外，還將啟動“專項(xiàng)飛檢”和“點(diǎn)穴式”飛檢。

其中，前者重點(diǎn)聚焦社會關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。后者重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

在突出問題專項(xiàng)整治方面，國家醫(yī)保局表示，2026年將會同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。

醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同醫(yī)藥反腐

治理手段全面升級

近年來，醫(yī)保監(jiān)管已成為醫(yī)藥反腐的“探照燈”。

中紀(jì)委在《2025年度十大反腐熱詞》中已將“持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾怼绷腥肫渲校?月26日中央紀(jì)委國家監(jiān)委召開的會議也明確強(qiáng)調(diào)，要著力整治醫(yī)保基金管理等領(lǐng)域突出問題。

此次，國家醫(yī)保局反腐敗工作會議上強(qiáng)調(diào)，要持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)反腐，深化風(fēng)腐同查同治，針對醫(yī)療保障特點(diǎn)完善權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。

去年至今，國家醫(yī)保局已連續(xù)多次通報醫(yī)藥購銷相關(guān)案例，其中包括涉案金額超1400萬支架球囊行賄案，以及近日兩起回扣比例超30%的骨科賄賂案，揭露了多種耗材利益輸送手段。

在多部門協(xié)同的機(jī)制下，多名醫(yī)院一把手的腐敗情況被揪出并曝光。根據(jù)今年全國醫(yī)療保障工作會議上披露的數(shù)據(jù)，5年來，全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

智能手段的應(yīng)用更是全面加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管的顆粒度。

根據(jù)上文《通知》，持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

根據(jù)江西省紀(jì)委省監(jiān)委披露，江西省上饒市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)通過大數(shù)據(jù)比對、聯(lián)動檢查、以案帶案等方式，收集篩查異常參保、虛假住院等問題線索，綜合運(yùn)用領(lǐng)導(dǎo)包案、督辦交辦等措施，嚴(yán)肅查處內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、違規(guī)套取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理乏力背后存在的不正之風(fēng)和腐敗問題。2025年，全市立案348人，處理172人。

此外，醫(yī)保監(jiān)管的機(jī)動性也迎來升級。日前，有關(guān)媒體曝光的某地精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題，國家醫(yī)保局隨即各省級醫(yī)保部門要組織本轄區(qū)內(nèi)所有精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展自查自糾，并明確表示，今年將重點(diǎn)對精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛檢。

2026年醫(yī)保監(jiān)管力度將持續(xù)深化與升級。

來 源 / 國家醫(yī)保局、賽柏藍(lán)器械

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