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對于終末期心衰患者，心臟移植到底走到了哪一步？生存率如何？哪些因素在影響預后？

近日，國際心肺移植學會（ISHLT）剛剛發(fā)布了2025年胸心器官移植（TTX）注冊登記年度報告，這份基于全球近30年、超過11萬例心臟移植數(shù)據(jù)的分析，為我們提供了最權威的答案。今天，我們就結合這份報告，聊聊全球心臟移植的現(xiàn)狀與那些影響成敗的關鍵細節(jié)。

全球心臟移植數(shù)據(jù)

自1992年至2024年，全球向ISHLT TTX注冊登記報告的心臟移植手術總計超過11萬例，其中成人心臟移植占絕大多數(shù)（約98,176例），兒科心臟移植也有14,357例。

從地域分布看，北美地區(qū)是絕對的主力，貢獻了成人移植的78.2%和兒科移植的81.6%，歐洲和其他地區(qū)緊隨其后。一個積極的趨勢是，移植數(shù)量在近些年（2018-2024年）達到了高峰，占成人移植的30.3%，這反映了手術技術的成熟、圍術期管理的進步以及器官獲取與分配體系的完善。

在成人受者中，最主要的移植指征是非缺血性心肌?。∟ICM）和缺血性心肌病（ICM），兩者合計占比超過70%。而在兒科患者中，先天性心臟?。–HD）和擴張型心肌病（DCM）是主要病因。

報告數(shù)據(jù)顯示，在成人心臟移植受者中，O型血患者占比最高（約48%），其次是A型血（約34%）、B型血（約13%）和AB型血（約5%）。這個分布與一般人群的血型分布基本一致，但帶來了一個嚴峻的現(xiàn)實問題：O型血供體是所有血型受者（尤其是O型和AB型）的潛在供體，而O型血受者卻只能接受O型血供心。

這種供需不平衡直接導致了O型血患者的平均等待時間顯著長于其他血型患者。有病例報道，O型血患者在等待名單上滯留數(shù)年，期間不得不依賴更長時間的機械循環(huán)支持。相比之下，AB型血患者由于可以接受所有血型的供心（萬能受血者），其等待時間通常最短。這個生物學上的“不公平”，是器官分配系統(tǒng)設計時必須考慮的核心矛盾，也促使臨床醫(yī)生需要為O型血患者制定更長期、更穩(wěn)健的過渡期支持策略。

值得注意的是，使用機械循環(huán)支持（MCS）作為移植過渡（即“橋接治療”）的比例在過去二十年顯著上升。報告顯示，2024年，超過一半的成人心臟移植受者在術前接受了某種形式的MCS，其中長期型左心室輔助裝置（LVAD） 是最主要的橋接方式。LVAD技術的革新使其成為了終末期心衰有效的長期支持手段，也讓更多危重患者能夠等到合適的供體。

影響移植后生存的關鍵因素

最令人鼓舞的數(shù)據(jù)莫過于生存率的持續(xù)改善。無論是成人還是兒科患者，移植后的生存率隨著時代進展而顯著提高。1990-2000年間1年生存率為85%左右，而2018年-2023年間，1年生存率已經(jīng)上升到90%以上。

報告通過多變量Cox模型，清晰地揭示了影響心臟移植術后1年死亡率的關鍵風險因素。對于成人受者，這些因素涵蓋了受體、供體及手術操作多個層面。

受體相關因素 首當其沖。年齡是一個明確的連續(xù)風險因素，風險隨年齡增長而升高。腎功能同樣至關重要，估算腎小球濾過率（eGFR）越低，術后風險越高。

此外，總膽紅素水平（反映肝淤血和功能）和肺血管阻力（PVR） 也是獨立的預后指標。PVR高于3個Wood單位，風險顯著增加，這強調(diào)了術前精確評估右心后負荷、必要時進行肺血管擴張試驗的必要性。

供體相關因素中，供體年齡的影響不容忽視。使用年齡較大的供心（尤其超過50歲）與更高的短期死亡風險相關。另一個手術相關的重要變量是器官冷缺血時間，時間越長，風險越高，中位時間為3.2小時，這敦促移植團隊必須追求高效、無縫的器官獲取、運輸和植入流程。

兒科心臟移植的風險譜與成人有所不同。除了eGFR和器官冷缺血時間，群體反應性抗體（PRA/CPRA）水平在兒科患者中顯示出更強的預測價值，高致敏狀態(tài)是兒科移植面臨的獨特挑戰(zhàn)。

筆者提示 評估移植候選人時，膽紅素和肌酐不僅僅是實驗室數(shù)字。它們共同描繪了終末器官灌注的“成績單”。一個反復被驗證的經(jīng)驗是，通過積極的藥物或器械治療（如LVAD）改善心排量，從而優(yōu)化肝腎功能，往往能為移植贏得更好的手術條件和術后結局。

面對日益增長的等待者，拓展供體庫是必然選擇。報告數(shù)據(jù)揭示了兩個重要趨勢：一是心臟死亡后捐獻（DCD）心臟的使用在增加（成人中占2.4%），二是對“邊緣供體”的接受度在提高。例如，來自丙型肝炎病毒（HCV）血清陽性或曾有藥物使用史的供體的心臟移植數(shù)量逐年上升。這在有效的抗病毒治療（如直接抗病毒藥物）保障下，已成為安全可行的選擇，顯著增加了器官來源。

總結

2025年ISHLT TTX注冊登記報告為我們呈現(xiàn)了一幅心臟移植在不斷挑戰(zhàn)中穩(wěn)步前進的圖景。手術數(shù)量穩(wěn)中有升，生存率持續(xù)改善。當前的核心策略是雙管齊下：一方面，通過精細化的受體選擇和圍術期管理（重點關注腎功能、肝淤血、肺血管阻力及致敏狀態(tài)）來降低風險；另一方面，在保障安全的前提下，審慎拓展供體標準，利用DCD、HCV陽性供體等來源緩解器官短缺。

機械循環(huán)支持作為強大的“橋接”工具，已深度融入治療路徑。未來，異種移植、免疫耐受誘導等前沿方向值得期待，但立足當下，基于這份全球大數(shù)據(jù)所揭示的規(guī)律，進行個體化的患者評估與全程管理，仍是每一位移植醫(yī)生工作的基石。

作者：張臻

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