因存在分解住院、過度檢查違法行為，沈陽省城醫(yī)院有限公司被處罰280萬余元。

沈陽市醫(yī)療保障局日前公布的一則處罰信息顯示，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，《遼寧省規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法（試行）》規(guī)定，沈陽省城醫(yī)院有限公司被處醫(yī)療保障基金損失金額1871194.3元1.5倍的罰款，計(jì)2806791.45元。

　　一、基本案情

　　2025年8月，國家醫(yī)保局2025年“住院模型”線索顯示：沈陽XX醫(yī)院有限公司存在省外異地患者、省內(nèi)異地患者、困難群眾就診、大于100天就診、大于10次住院等風(fēng)險(xiǎn)線索，沈陽市醫(yī)保局成立專案組對該院疑點(diǎn)線索進(jìn)行核查。

　　經(jīng)查，該院存在分解住院、重復(fù)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失1871194.3元。

　　二、處理結(jié)果

　　沈陽市醫(yī)保局對沈陽XX醫(yī)院有限公司進(jìn)行約談，責(zé)令該院立即改正違法違規(guī)行為，退回醫(yī)保基金損失1871194.3元，并處醫(yī)療保障基金損失金額1871194.3元1.5倍的罰款，計(jì)2806791.45元。

　　三、案情分析

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　　經(jīng)調(diào)查，沈陽XX醫(yī)院有限公司存在分解住院、重復(fù)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。

　　（二）法律適用

　　沈陽XX醫(yī)院有限公司違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第一款“按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”和第十六條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督”的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算?！薄⒌谌艞l“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料”的規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)遼寧省規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法（試行）和遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰事項(xiàng)裁量基準(zhǔn)（試行）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號）中的遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰事項(xiàng)裁量基準(zhǔn)（試行）序號2裁量基準(zhǔn)規(guī)定，給予該院一般行政處罰。按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（沈醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號）要求，對于該醫(yī)院在違法違規(guī)問題中涉及到的醫(yī)保從業(yè)人員，責(zé)令醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行記分處理。并將違反診療規(guī)范過度診療問題，移送沈陽市衛(wèi)生健康委處理。

　?。ㄈ﹫?zhí)法示范點(diǎn)

　　在本案辦理中，執(zhí)法人員本著以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則，細(xì)致、準(zhǔn)確的收取相關(guān)證據(jù)，相互佐證。堅(jiān)持嚴(yán)肅依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題，體現(xiàn)了醫(yī)保部門以實(shí)際行動切實(shí)維護(hù)人民群眾利益、維護(hù)醫(yī)保基金的長治久安、促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。