近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、周京敏教授團(tuán)隊(duì)與北京醫(yī)院楊杰孚教授團(tuán)隊(duì)在《Medcomm》（中科院1區(qū)，IF=10.7）發(fā)表了一項(xiàng)HFpEF的重要研究。該文章基于“蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院-心衰中心數(shù)據(jù)庫”，利用其積累的全國多中心真實(shí)世界診療信息，對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）進(jìn)行了創(chuàng)新的病因分型研究。通過葛均波院士提出的表型分類法，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同臨床表型患者預(yù)后和危險(xiǎn)因素顯著不同，顯示出此表型分類方法對于指導(dǎo)HFpEF預(yù)后和治療方面的重要價(jià)值。

研究背景

當(dāng)前，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）已成為心衰的主要類型，病因復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)，長期以來缺乏有效的治療方法。對HFpEF患者進(jìn)行表型分類以指導(dǎo)病因特異性治療策略是解決當(dāng)前困境的一種合理方法。2019年葛均波院士提出了HFpEF表型分類方法（如表1），然而此分型是否可以預(yù)測HFpEF預(yù)后、指導(dǎo)治療方案尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

表1：HFpEF的病因分型

研究方法

本研究基于蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院-心衰中心數(shù)據(jù)庫，納入了2017年1月至2021年12月全國481家中心納入的共51,466名住院HFpEF患者，并依據(jù)前述HFpEF表型分類方法將患者分為以下五型：HFpEF-1（血管相關(guān)型），HFpEF-2（心肌病相關(guān)型），HFpEF-3（右心/肺相關(guān)型），HFpEF-4（瓣膜/心律相關(guān)型），HFpEF-5（心外疾病相關(guān)型），比較1年隨訪期不同分型患者預(yù)后和危險(xiǎn)因素的差異。主要研究終點(diǎn)為1年內(nèi)心衰再入院和心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為1年內(nèi)全因死亡和全因再入院。

研究結(jié)果

?預(yù)后差異顯著：主要終點(diǎn)（心衰再住院或心血管死亡）發(fā)生率在5組間存在顯著差別。HFpEF-2型患者預(yù)后相對最佳，HFpEF-3、4、5型患者預(yù)后較差。其中HFpEF-3、4型患者心衰再入院率較高，而HFpEF-5型患者心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，提示非心血管因素可能主導(dǎo)了其不良預(yù)后。

圖1: 5種分型HFpEF患者1年隨訪期內(nèi)主要研究終點(diǎn)（心血管死亡、首次心衰住院）的差異

圖2: 5種分型HFpEF患者1年隨訪期內(nèi)全因死亡、非心血管死亡、首次入院、首次心血管住院的差異

?風(fēng)險(xiǎn)因素“因型而異”：多因素分析揭示了不同表型HFpEF患者具有不同的預(yù)后危險(xiǎn)因素。例如，對于最大的HFpEF-1群體，年齡、既往心衰住院、NT-proBNP≥1600 pg/ml、低收縮壓（<120 mmHg）等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而對于HFpEF-5型，NT-proBNP升高和既往心衰住院史是主要風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。研究結(jié)果提示，臨床管理中需要針對不同表型患者關(guān)注其特有的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

研究意義

從“同病同治”到“分型而治”

1.證實(shí)分型價(jià)值：首次在大規(guī)模真實(shí)世界人群中證實(shí)，病因指導(dǎo)的HFpEF表型分類方法具有明確的預(yù)后預(yù)測價(jià)值，對臨床決策具有重要指導(dǎo)意義。相比于既往研究通過聚類分析分型、機(jī)器學(xué)習(xí)分型、代謝分型等分型方式，此分型臨床應(yīng)用更加方便可行，可應(yīng)用性強(qiáng)。

2.指導(dǎo)資源分配：有助于識(shí)別高危表型患者（如HFpEF-3,4,5），對其進(jìn)行更密切的隨訪和更積極的管理。

3.指明研發(fā)方向：為未來開展針對特定表型的臨床試驗(yàn)奠定了理論基礎(chǔ)。將HFpEF復(fù)雜異質(zhì)性的臨床綜合征進(jìn)行分類管理，有助于制定個(gè)性化治療方案。

局限性說明

本研究作為觀察性研究，存在一定局限性。例如，由于發(fā)病率不同，部分表型（如HFpEF-3）患者數(shù)量較少，相關(guān)結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚；表型分類依賴于臨床醫(yī)生的判斷，對于合并多種基礎(chǔ)疾病的HFpEF患者通過主要促進(jìn)心衰的病因進(jìn)行分型；研究開展時(shí)SGLT2i等近年來新型藥物的使用率較低，結(jié)果可能更多反映了前SGLT2i時(shí)代的治療現(xiàn)狀。

本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院/上海市老年醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科袁帥醫(yī)師、復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院謝鐘磊博士后、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科崔曉通副主任醫(yī)師、廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科姚順醫(yī)師（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院博士畢業(yè)生）為共同第一作者，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、周京敏教授、北京醫(yī)院楊杰孚教授為共同通訊作者。