為什么痛覺(jué)對(duì)人很重要？手術(shù)時(shí)打一針就“睡著了”，和睡覺(jué)有什么本質(zhì)區(qū)別？相信醫(yī)生，真的能減輕疼痛嗎？

這期節(jié)目，我請(qǐng)來(lái)了西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳沖教授，聊聊疼痛、麻醉，以及“相信的力量”——安慰劑。既講科學(xué)、也講感受，希望你能對(duì)自己的身體，多一點(diǎn)理解。

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陳沖

西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授

菠蘿：說(shuō)起“痛”，大家都會(huì)害怕，為什么人類在進(jìn)化中會(huì)保留“痛”這種感覺(jué)？

陳沖教授：雖然大家都怕痛，卻很少深入去想：我們?yōu)槭裁葱枰型从X(jué)？

其實(shí)，疼痛是我們身體最重要的保護(hù)機(jī)制之一。大家可以回想一下，平常什么時(shí)候會(huì)感覺(jué)到痛？通常是在受到某些外在刺激的時(shí)候，比如碰到燙的東西、受傷等等。這種痛感，其實(shí)是為了讓你立即避開(kāi)那個(gè)刺激，防止身體受到進(jìn)一步的傷害。

完全不會(huì)痛的人，在現(xiàn)實(shí)中其實(shí)非常少見(jiàn)，但也存在案例——有些人天生就感覺(jué)不到疼痛，但這種人通常壽命都不太長(zhǎng)。因?yàn)樗麄兏杏X(jué)不到疼痛，就無(wú)法避免那些刺激帶來(lái)的傷害。比如說(shuō)，美國(guó)就有小朋友天生沒(méi)有痛覺(jué)，這導(dǎo)致他會(huì)做出非常魯莽的行為：用刀劃自己的身體；從很高的地方往下跳，即使摔骨折了，還能站起來(lái)走路。可以想象，如果骨頭斷在身體里，繼續(xù)正常走路，很可能把血管刺破。所以，這樣的人就會(huì)做出許多非常冒險(xiǎn)的行為。

所以，某種程度上可以說(shuō)疼痛是我們的"守護(hù)神"。但是當(dāng)它變成持續(xù)存在的慢性痛時(shí)，就會(huì)讓你非常難受。

菠蘿：那痛覺(jué)在大腦里有固定的處理區(qū)域嗎？

陳沖教授：我們大腦中有一個(gè)叫“感覺(jué)皮層”的區(qū)域，但它并不是只負(fù)責(zé)疼痛這一種感覺(jué)。比如你觸摸東西或者感覺(jué)到燙，這些信息也會(huì)傳到感覺(jué)皮層。

如果看臨床上做的腦功能成像，會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)人感覺(jué)到疼痛時(shí)，大腦中很多區(qū)域都會(huì)被激活。所以我們?nèi)缃裉岬教弁矗鶗?huì)說(shuō)它是一個(gè)“網(wǎng)絡(luò)”效應(yīng)——沒(méi)有一個(gè)單獨(dú)的腦區(qū)專門負(fù)責(zé)疼痛，而是有一個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同參與處理。這一點(diǎn)和其他感覺(jué)不太一樣。

菠蘿：我去年做了無(wú)痛腸鏡，用的就是全麻。我一直很好奇，麻醉科醫(yī)生在全麻時(shí)到底用了什么藥？

陳沖教授：如果是在手術(shù)室里，我們通常說(shuō)的“全麻”一般包含三種藥物：

第一種是麻醉藥，也可以叫鎮(zhèn)靜藥，主要起鎮(zhèn)靜、讓你睡著的作用。

第二種是鎮(zhèn)痛藥，大多數(shù)情況下會(huì)用阿片類藥物，因?yàn)樗逆?zhèn)痛效果比較好。

第三種是肌松藥，尤其是在需要插管的全麻中，讓肌肉松弛下來(lái)，這樣插管會(huì)比較順利。

當(dāng)然，這三類藥物各自也有不同的類型。比如鎮(zhèn)靜藥，可以分為靜脈注射——就像打針一樣輸進(jìn)體內(nèi)；或是吸入式——醫(yī)生會(huì)放一個(gè)面罩在你臉上，讓你吸氣，吸著吸著就睡著了。

不過(guò)，做腸鏡用的麻醉，以我當(dāng)年在臨床的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，基本上只用一種鎮(zhèn)靜藥就夠了，可能會(huì)輔助一些比較弱的鎮(zhèn)痛藥，比如“丙泊酚”，有人叫它“牛奶”——如果你去做無(wú)痛腸鏡，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)靜脈注射的麻藥顏色像牛奶一樣，起效非?？?，恢復(fù)也很快。

菠蘿：很多人擔(dān)心麻醉后“醒不過(guò)來(lái)”這件事，在麻醉科醫(yī)生看來(lái)，這真的是一種風(fēng)險(xiǎn)嗎？

陳沖教授：以現(xiàn)代麻醉藥物的安全性和可控性來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為這不值得過(guò)度擔(dān)心。當(dāng)然，對(duì)于部分高齡患者，確實(shí)存在一些需要關(guān)注的問(wèn)題，比如可能出現(xiàn)的并發(fā)癥——術(shù)后認(rèn)知功能障礙。有些人在麻醉醒來(lái)后，會(huì)有一段時(shí)間意識(shí)不太清楚，甚至認(rèn)不出身邊的親人。

我記得在 YouTube 上看過(guò)一個(gè)國(guó)外的案例：一位女士醒來(lái)后，看到丈夫在旁邊卻認(rèn)不出他是誰(shuí)，丈夫親她一下，她還覺(jué)得對(duì)方在耍流氓。這種狀態(tài)在老年人中發(fā)生率相對(duì)高一些。但說(shuō)到“完全醒不過(guò)來(lái)”，除非是極端情況，比如嚴(yán)重車禍后進(jìn)行大手術(shù)，患者因其他原因（如腦損傷）無(wú)法蘇醒。對(duì)于常規(guī)手術(shù)，我目前沒(méi)有見(jiàn)到單純因?yàn)槁樽矶靶巡贿^(guò)來(lái)”的案例。

菠蘿：麻醉后醒來(lái)認(rèn)不出人，是為什么呢？

陳沖教授：這是一個(gè)很有意思的問(wèn)題，也是我實(shí)驗(yàn)室關(guān)注的研究方向之一。以目前的麻醉技術(shù)來(lái)說(shuō)，麻醉本身的直接并發(fā)癥其實(shí)并不多，但老年人的術(shù)后認(rèn)知功能障礙仍然是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。如果患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，他在術(shù)后恢復(fù)室停留的時(shí)間就會(huì)比正常蘇醒的患者長(zhǎng)很多。

這種狀態(tài)絕大多數(shù)是可以恢復(fù)的，只是需要一定時(shí)間。但正因?yàn)槿绱耍樽磲t(yī)生不會(huì)讓這類患者立即離開(kāi)，而需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間。這就會(huì)增加監(jiān)護(hù)成本、人力消耗，對(duì)患者本身來(lái)說(shuō)，恢復(fù)期延長(zhǎng)也未必是好事。所以這也是麻醉研究比較關(guān)注的領(lǐng)域之一——術(shù)后認(rèn)知功能障礙到底是什么原因引起的？

目前還沒(méi)有完全弄清楚，但已有證據(jù)表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與老年人阿爾茨海默病的發(fā)病率可能存在一定相關(guān)性。也就是說(shuō)，容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的人，將來(lái)患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)可能也會(huì)相對(duì)高一些。

菠蘿：關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙，你剛才提到全麻通常會(huì)用到三類藥物：鎮(zhèn)靜的、鎮(zhèn)痛的和肌松的。我們目前知道是其中哪一種更容易導(dǎo)致這種影響嗎？

陳沖教授：目前的研究?jī)A向于認(rèn)為，主要是鎮(zhèn)靜類藥物引起的。我剛剛提過(guò)，麻醉藥有靜脈注射和吸入式兩種。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸入性麻醉藥引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比例相對(duì)更高一些。即便是同類麻醉藥，不同種類的影響也不一樣。比如剛才提到的丙泊酚（靜脈注射），它引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率就比較低。所以，當(dāng)前證據(jù)更指向麻醉藥本身的影響。

菠蘿：麻醉藥對(duì)大腦做了什么，能讓我們一下子失去意識(shí)？

陳沖教授：這就涉及全身麻醉的作用機(jī)制了。過(guò)去幾十年，很多研究都在探索麻醉藥的分子機(jī)制，比如它作用于哪個(gè)受體、影響哪個(gè)離子通道等等。通常的解釋是，麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)與抑制性的神經(jīng)受體結(jié)合，從而降低神經(jīng)元的電活動(dòng)，相當(dāng)于給神經(jīng)系統(tǒng)“踩剎車”，于是人就睡著了。

如果按上述理解，麻醉藥應(yīng)該會(huì)抑制所有神經(jīng)元才對(duì)，可實(shí)際情況并非如此。新研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后，并不是所有神經(jīng)元的活動(dòng)都被抑制了——有一部分神經(jīng)元的活動(dòng)反而被增強(qiáng)了，變得更興奮。這樣一來(lái)，就很難單純從分子層面解釋：為什么同樣的藥物、作用于同樣的受體，對(duì)某些神經(jīng)元產(chǎn)生抑制，對(duì)另一些卻產(chǎn)生興奮？

所以，全身麻醉的機(jī)制可能比我們現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)要復(fù)雜得多。

菠蘿：現(xiàn)在使用的各種麻醉藥，已經(jīng)應(yīng)用了幾十年，但我們對(duì)其具體的作用機(jī)制還沒(méi)有完全弄清楚，是嗎？

陳沖教授：確實(shí)是這樣。所以我覺(jué)得全身麻醉機(jī)制是一個(gè)很有意思的研究方向——我們用了這么多年，而且它總體上是一種相對(duì)安全的藥物，但它的作用原理其實(shí)還不是特別清楚。

菠蘿：那這些麻醉藥最初是怎么被發(fā)現(xiàn)的呢？

陳沖教授：這正是我認(rèn)為研究麻醉機(jī)制很有意義的原因——目前所有臨床使用的麻醉藥，其實(shí)都來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)積累，而不是針對(duì)已知靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的。

比如說(shuō)乙醚，它是歷史上第一個(gè)被用于全身麻醉的藥物。當(dāng)時(shí)人們只是發(fā)現(xiàn)，給人使用乙醚后，能讓他“睡著”或者痛感減輕，于是就嘗試把它用于手術(shù)麻醉。后來(lái)基于乙醚的化學(xué)結(jié)構(gòu)，人們逐步改進(jìn)、合成了許多新的麻醉藥，但方法依然是“嘗試與篩選”：在已知結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上合成新化合物，然后測(cè)試哪個(gè)效果更好、更安全。

包括剛才提到的“牛奶”——丙泊酚，它最早也是一位英國(guó)獸醫(yī)通過(guò)類似的經(jīng)驗(yàn)篩選發(fā)現(xiàn)的：在已知的化合物結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行嘗試，發(fā)現(xiàn)效果較好，才逐漸引入到人類臨床使用。

所以，目前所有麻醉藥都是基于經(jīng)驗(yàn)主義發(fā)展而來(lái)的，沒(méi)有一款是“我們已經(jīng)清楚知道麻醉是如何產(chǎn)生的，然后針對(duì)某個(gè)特定受體去精確設(shè)計(jì)”的藥物。

因此，我們實(shí)驗(yàn)室未來(lái)也想探索的方向之一就是：能否通過(guò)對(duì)麻醉機(jī)制的深入研究，將來(lái)設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)的麻醉藥？比如可以只作用于大腦的特定區(qū)域，而不是漫無(wú)目的地影響全腦。這樣既能達(dá)到麻醉效果，又能顯著減少副作用。當(dāng)然，這還需要很長(zhǎng)時(shí)間的研究積累。

菠蘿：還有一個(gè)很多人擔(dān)心的問(wèn)題：做手術(shù)時(shí)，萬(wàn)一因?yàn)槁樽硇Ч缓没蛘咚幬飭?wèn)題，中途突然醒過(guò)來(lái)怎么辦？如果真的發(fā)生了，麻醉醫(yī)生會(huì)怎么處理？

陳沖教授：這其實(shí)是一個(gè)非常嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，叫做“術(shù)中知曉”。情況和你剛才說(shuō)的類似，但患者并不是真的能“醒過(guò)來(lái)”動(dòng)或說(shuō)話——因?yàn)槿橥ǔ?huì)使用肌松藥（肌肉松弛劑），所以即使他的大腦恢復(fù)了意識(shí)，身體也是動(dòng)不了的，也說(shuō)不出話。

他能聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)話，可能還感覺(jué)到疼痛，卻無(wú)法動(dòng)彈。你可以想象，這對(duì)患者是多么痛苦的經(jīng)歷。以往的研究表明，很多經(jīng)歷過(guò)術(shù)中知曉的人，會(huì)發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。這種記憶可能會(huì)伴隨他們很長(zhǎng)時(shí)間。這是非常痛苦的體驗(yàn)。

對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也是非常不好的經(jīng)歷。當(dāng)患者術(shù)后告訴你“我當(dāng)時(shí)很痛”，你會(huì)對(duì)自己的能力失去信心，也會(huì)不斷去想：為什么會(huì)發(fā)生？該怎么解決？

大概十幾年前，我還在臨床時(shí)，麻醉技術(shù)已經(jīng)非常精準(zhǔn)——我甚至能做到在手術(shù)醫(yī)生縫完最后一針時(shí)，讓患者準(zhǔn)時(shí)睜眼醒來(lái)，但我依然不明白它為什么能這樣工作，更無(wú)法完全避免術(shù)中知曉的發(fā)生。就像你握著一把非常鋒利的劍，卻不知道它為何如此鋒利、如何工作。這也是促使我轉(zhuǎn)向科研，去深入研究麻醉機(jī)制的一個(gè)重要原因。

菠蘿：說(shuō)到麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，我知道麻醉也存在一些禁忌癥，最常見(jiàn)或最主要的不適合全麻的情況有哪些？

陳沖教授：全麻的禁忌癥，麻醉醫(yī)生最關(guān)注的是兩大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。

首先，全麻通常需要?dú)夤懿骞?，所以一個(gè)很重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)就是：這個(gè)病人能不能順利插管——就是把一根管子放進(jìn)病人的氣管，輔助他呼吸。所以手術(shù)前一天，我們一般會(huì)去看病人，第一件事就是評(píng)估他的氣道是否通暢：比如檢查有沒(méi)有張口困難，或者下頜結(jié)構(gòu)是否異常。這類病人我們會(huì)非常小心，因?yàn)槁樽硭幋蜻M(jìn)去后，可能只有2到3分鐘的時(shí)間完成插管。如果插不進(jìn)去他就無(wú)法自主呼吸了。所以氣道評(píng)估是非常關(guān)鍵的因素。

第二個(gè)重點(diǎn)是心臟。如果病人本身有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病變，就需要特別小心。因?yàn)槁樽硭幋蜻M(jìn)去后，會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化——比如外周血管擴(kuò)張，血壓可能急劇下降。正常人有神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和神經(jīng)遞質(zhì)釋放，能讓血壓回升，但本身有器質(zhì)性病變的病人，可能承受不住這種突然的血壓下降。

這兩個(gè)方面一旦出問(wèn)題，后果可能非常嚴(yán)重，且發(fā)生速度很快。其他方面的影響通常相對(duì)可控。

業(yè)內(nèi)常說(shuō)一句話：外科醫(yī)生是“管病”的，麻醉醫(yī)生是“管命”的。進(jìn)了手術(shù)室，你的生命其實(shí)更多是掌握在麻醉醫(yī)生手里。我現(xiàn)在也常做科普，常常強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生是一個(gè)非常辛苦的職業(yè)。但在中國(guó)，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)回報(bào)還是社會(huì)認(rèn)可度，都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

菠蘿：麻醉和睡著了有什么區(qū)別？以我個(gè)人體驗(yàn)來(lái)說(shuō)，做腸鏡被麻醉后，中間那段時(shí)間就像消失了一樣，完全沒(méi)有意識(shí)。但睡覺(jué)時(shí)，我知道自己睡著了，醒來(lái)也知道一夜過(guò)去了。從神經(jīng)活動(dòng)或生物學(xué)角度看，它們最大的區(qū)別是什么？

陳沖教授：我們?cè)诼樽頃r(shí)經(jīng)常說(shuō)“打一針你就睡著了”，這確實(shí)是對(duì)麻醉最通俗的比喻。但麻醉和睡眠其實(shí)是有區(qū)別的。你提到的“沒(méi)有記憶”，很可能是因?yàn)槁樽硭幱羞z忘作用，讓你記不清麻醉期間發(fā)生的事。

不過(guò)從大腦活動(dòng)來(lái)看，麻醉和睡眠雖然表面上行為類似——都是躺下、閉眼，但腦電活動(dòng)既有相似之處，也有不同之處。其實(shí)我們對(duì)睡眠的研究，和對(duì)麻醉的研究差不多，都還有很多不清楚的地方。比如腦電波上的差異具體意味著什么、這些差異如何產(chǎn)生，目前還不是很明確。

另外，麻醉還常被拿來(lái)和昏迷對(duì)比。有些創(chuàng)傷導(dǎo)致的昏迷患者，看起來(lái)也像睡著了一樣，但腦電圖同樣顯示出不同特征。

所以麻醉、睡眠、昏迷這三者其實(shí)都不一樣，但具體差異在哪里、涉及哪些腦區(qū)、為什么不同，目前還不是特別清楚。

現(xiàn)在也有很多研究在對(duì)比麻醉與睡眠。麻醉還有一個(gè)比較重要的應(yīng)用方向，是治療睡眠障礙。比如有一種麻醉藥叫右美托咪定（dexmedetomidine），在睡眠障礙患者中會(huì)用到，方法叫做“滴定療法”——患者睡不著，就通過(guò)滴定給藥，用了之后就能入睡。

但據(jù)我和一些患者交流，用了右美托咪定后雖然能睡著，醒來(lái)后卻不一定有正常睡眠那種恢復(fù)感，可能還是會(huì)覺(jué)得疲憊。也就是說(shuō)，你只是“睡著了”，但身體和大腦并沒(méi)有得到充分恢復(fù)。

麻醉還有一個(gè)重要作用，就是能引發(fā)遺忘，所以我們實(shí)驗(yàn)室還在研究麻醉對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的治療潛力。

臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有些PTSD患者在經(jīng)歷麻醉后，癥狀似乎有所減輕，比如做噩夢(mèng)的次數(shù)減少。相關(guān)臨床報(bào)道不少，但機(jī)制研究還不多，所以我們正在探索，隨著未來(lái)對(duì)其作用機(jī)制的深入了解，我們或許能設(shè)計(jì)出更有針對(duì)性的藥物，比如專門改善自閉癥或PTSD癥狀的藥物。但現(xiàn)在，這只是一個(gè)開(kāi)始。

菠蘿：現(xiàn)在無(wú)痛分娩越來(lái)越普及。從專業(yè)角度看，無(wú)痛分娩有什么風(fēng)險(xiǎn)嗎？對(duì)孩子會(huì)不會(huì)有影響？

陳沖教授：據(jù)我了解，無(wú)痛分娩通常采用局部麻醉，比如在背部脊柱位置打一針（硬膜外麻醉），用的主要是局麻藥。我個(gè)人認(rèn)為這對(duì)胎兒影響非常小，因?yàn)樗幬锸蔷植孔饔?，不太?huì)被胎兒吸收或接觸到，對(duì)胎兒的影響基本可以忽略不計(jì)。

真正需要關(guān)注的是全身麻醉藥物，無(wú)論是靜脈還是吸入式，它們會(huì)進(jìn)入母體全身循環(huán)，也可能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒。這方面其實(shí)有一定爭(zhēng)議，有些研究認(rèn)為麻醉藥可能影響胎兒細(xì)胞凋亡或記憶發(fā)育，但結(jié)果并不一致：有些發(fā)現(xiàn)可能對(duì)智力發(fā)育有影響，有些則認(rèn)為短期接觸影響不大。目前比較明確的是，如果兒童因疾病需要多次、長(zhǎng)期接觸麻醉，可能會(huì)產(chǎn)生不良影響；但如果是單次、短時(shí)間的接觸，影響并不明確。

回到無(wú)痛分娩上，我太太也是選擇的無(wú)痛分娩，我認(rèn)為它對(duì)小朋友的影響基本可以忽略，是安全的。

菠蘿：我想聊聊您2024年發(fā)表在《自然》上的那篇關(guān)于安慰劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究。您是怎么想到要做這個(gè)方向的？

陳沖教授：安慰劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)指的是：醫(yī)生給你一個(gè)沒(méi)有藥效的“假藥”，但告訴你這是鎮(zhèn)痛藥，如果你信任這位醫(yī)生，并且有過(guò)服用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛的經(jīng)歷，你體內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生一種“疼痛會(huì)緩解”的預(yù)期，這種預(yù)期本身就能幫助減輕疼痛。

現(xiàn)在任何藥物開(kāi)發(fā)或臨床試驗(yàn)，都要設(shè)置安慰劑對(duì)照組，就是為了排除安慰劑效應(yīng)的影響。我們之所以對(duì)這個(gè)方向感興趣，是因?yàn)榛仡欉^(guò)去30年，除了嗎啡類（阿片受體）鎮(zhèn)痛藥，以及2024年10月剛批準(zhǔn)的一款針對(duì)鈉離子通道1.8的中度疼痛藥物之外，幾乎沒(méi)有其他新型鎮(zhèn)痛藥能通過(guò)FDA批準(zhǔn)。一個(gè)重要原因是，新藥效果并不比安慰劑強(qiáng)多少，這恰恰說(shuō)明：每個(gè)人體內(nèi)都有一套非常強(qiáng)大的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。如果我們能善加利用，也許就能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，甚至產(chǎn)生更好的效果。

有一項(xiàng)研究讓我自己都很吃驚：他們測(cè)試了一種叫瑞芬太尼的阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果你告訴患者“這個(gè)藥效果很好”，它的鎮(zhèn)痛效果會(huì)增強(qiáng)50%；但如果你告訴患者“這個(gè)藥沒(méi)用”，它的藥效就幾乎消失了。僅僅通過(guò)改變患者的預(yù)期，就能徹底逆轉(zhuǎn)藥物的鎮(zhèn)痛效果。

菠蘿：你們發(fā)現(xiàn)了什么神經(jīng)機(jī)制？是分泌了特定的神經(jīng)遞質(zhì)，還是哪個(gè)腦區(qū)被直接激活了？

陳沖教授：在神經(jīng)遞質(zhì)方面，我們間接證明了內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與其中——如果我們使用阿片受體拮抗劑，安慰劑鎮(zhèn)痛效果就會(huì)消失。但我們還沒(méi)有證明具體是哪個(gè)腦區(qū)釋放了這些神經(jīng)肽或遞質(zhì)，這是后續(xù)研究的方向。

我們主要證明了一個(gè)特定的腦區(qū)——前扣帶回皮層——其中的神經(jīng)元能夠編碼“疼痛緩解預(yù)期”。當(dāng)你有這個(gè)預(yù)期時(shí)，這些神經(jīng)元就會(huì)興奮；沒(méi)有預(yù)期時(shí)，它們就不興奮。

菠蘿：那理論上來(lái)說(shuō)，如果我們想辦法讓這些細(xì)胞興奮，是不是就能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果？

陳沖教授：這正是潛在的應(yīng)用方向。比如，未來(lái)在給你鎮(zhèn)痛藥甚至安慰劑的同時(shí)，如果能想辦法放大你大腦中這個(gè)系統(tǒng)的活動(dòng)，就可能產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。無(wú)論是用非侵入性技術(shù)，還是開(kāi)發(fā)藥物來(lái)增強(qiáng)這個(gè)腦區(qū)的活動(dòng)，都是可能的方向。

菠蘿：現(xiàn)在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域特別關(guān)注阿片類藥物的依賴問(wèn)題，比如芬太尼。那我們大腦里自帶的這套系統(tǒng)，雖然和藥物機(jī)制類似，但應(yīng)該不會(huì)成癮，對(duì)吧？

陳沖教授：成癮性這個(gè)問(wèn)題很有意思。安慰劑會(huì)不會(huì)成癮？目前我們沒(méi)研究，但我覺(jué)得不能排除。因?yàn)樘弁吹南П旧砭褪且环N“獎(jiǎng)賞”。所以你要問(wèn)我安慰劑會(huì)不會(huì)讓人依賴，現(xiàn)在很難下結(jié)論。

不過(guò)好的一方面是，內(nèi)源性阿片系統(tǒng)在很多腦區(qū)都有表達(dá)，如果我們能區(qū)分清楚——比如在獎(jiǎng)賞環(huán)路中起作用的阿片系統(tǒng)，和在鎮(zhèn)痛環(huán)路中起作用的阿片系統(tǒng)，那么或許能更精準(zhǔn)地調(diào)控。但要是分不開(kāi)，安慰劑如果真的能強(qiáng)效緩解疼痛，會(huì)不會(huì)讓人形成心理依賴？我覺(jué)得也有可能。

菠蘿：說(shuō)到安慰劑效應(yīng)，醫(yī)生常說(shuō)：“偶爾治愈，常常幫助，總是去安慰”。其實(shí)醫(yī)患之間的溝通、語(yǔ)氣和互動(dòng)，會(huì)極大地影響治療效果，不只是用藥那么簡(jiǎn)單。

陳沖教授：對(duì)，醫(yī)學(xué)和很多其他生命科學(xué)學(xué)科不太一樣，它包含大量人與人之間的互動(dòng)。這種交流非常重要，尤其是建立信任。如果你信任我，我告訴你這是很好的鎮(zhèn)痛藥，你就會(huì)相信，效果可能就很好；如果你本來(lái)就不信我，哪怕藥真的有用，你可能也覺(jué)得沒(méi)效果。

所以我覺(jué)得現(xiàn)在尤其需要提倡醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。現(xiàn)在很多檢查、診斷都被機(jī)器替代了，門診時(shí)間又很短，醫(yī)患交流其實(shí)非常有限。但恰恰在這種情況下，哪怕我們時(shí)間很短，如果能讓病人感受到關(guān)心和溫暖，就可能產(chǎn)生意想不到的正面效果。

我們最近在寫(xiě)一篇關(guān)于安慰劑鎮(zhèn)痛的綜述，梳理它從古至今的發(fā)展。我發(fā)現(xiàn)，在很久以前，藥物還很少的時(shí)候，醫(yī)生其實(shí)會(huì)故意使用安慰劑來(lái)治病——因?yàn)闆](méi)有別的藥可用，開(kāi)點(diǎn)安慰劑至少能讓病人感覺(jué)好一點(diǎn)。那時(shí)的醫(yī)生，甚至巫師，都會(huì)用安慰劑：給你一包粉末，告訴你它能治病，有時(shí)候還真管用。

所以歷史上，安慰劑曾被大量用于治療，確實(shí)能產(chǎn)生好的效果。只是后來(lái)科技發(fā)展，我們能設(shè)計(jì)出更特定的藥物了，為了做對(duì)照試驗(yàn)，才把安慰劑設(shè)成“對(duì)照組”。從此大家好像就覺(jué)得安慰劑是個(gè)“不好的東西”，但它其實(shí)是個(gè)好東西。

如果我們能在臨床中最大化地發(fā)揮安慰劑效應(yīng)，說(shuō)不定能產(chǎn)生很好的治療效果。而且安慰劑效應(yīng)不僅限于鎮(zhèn)痛，對(duì)抑郁、焦慮等很多精神類疾病都可能有效。

未來(lái)我們的研究，還想探索如何在人的鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用安慰劑效應(yīng)。比如給病人開(kāi)鎮(zhèn)痛藥時(shí)，是否能有意識(shí)地混合安慰劑使用？如果我們能因此減少30%甚至50%的藥量，而鎮(zhèn)痛效果不變，那會(huì)非常有意義——因?yàn)閯┝拷档湍苤苯訙p輕藥物對(duì)肝、腎的毒性損傷，對(duì)患者的安全將是極大的改善。

菠蘿：研究安慰劑效應(yīng)，是不是也特別認(rèn)同“心誠(chéng)則靈”這個(gè)說(shuō)法？

陳沖教授：我們那篇文章發(fā)表后，我太太總結(jié)了一句話，我覺(jué)得很好：“相信相信的力量”——你相信它會(huì)起作用，體內(nèi)就可能產(chǎn)生正向的變化。

情緒對(duì)疼痛感知的影響是疼痛研究的另一個(gè)重要方向。焦慮、抑郁的確會(huì)顯著增強(qiáng)疼痛的感受。慢性疼痛患者往往同時(shí)伴有焦慮或抑郁，二者形成互相加劇的循環(huán)。所以研究情緒與疼痛的交互關(guān)系，也是一個(gè)非常有意思的領(lǐng)域。

菠蘿：慢性疼痛是您研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一吧？

陳沖教授：對(duì)。急性疼痛本身是保護(hù)機(jī)制，但我們更想攻克的是慢性疼痛。它不僅嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量，也是一個(gè)巨大的社會(huì)問(wèn)題。

美國(guó)現(xiàn)在有兩大健康危機(jī)：一是慢性疼痛的大流行——據(jù)統(tǒng)計(jì)，約五分之一的成年人受慢性疼痛困擾；二是由此引發(fā)的阿片類藥物濫用危機(jī)。因?yàn)槟壳白钣行У逆?zhèn)痛藥就是阿片類藥物，但它會(huì)成癮，且大劑量可能抑制呼吸，導(dǎo)致死亡。所以美國(guó)政府也在投入大量資金，希望能更深入地理解疼痛機(jī)制，開(kāi)發(fā)出非成癮性的新型鎮(zhèn)痛藥。

在這種情況下，安慰劑效應(yīng)的價(jià)值就更突出了——它源于人體自身，盡管成癮性尚未可知，但終究比外源性藥物更貼近身體的自然調(diào)節(jié)。

菠蘿：現(xiàn)在很多人練習(xí)冥想、正念，這類方法是否能增強(qiáng)安慰劑效應(yīng)，或?qū)β蕴弁从袔椭?/strong>

陳沖教授：冥想、瑜伽等屬于認(rèn)知行為療法，不僅用于疼痛管理，對(duì)抑郁、焦慮等精神問(wèn)題也有效。在美國(guó)，認(rèn)知行為療法是有專門門診的。它和安慰劑效應(yīng)雖有區(qū)別，但本質(zhì)上都利用了“預(yù)期”的力量——通過(guò)引導(dǎo)和互動(dòng)，讓身心產(chǎn)生向好的預(yù)期，從而改善狀態(tài)。所以它們與安慰劑效應(yīng)有相通之處。

菠蘿：在您的科研生涯中，最希望解決或看到被解決的一個(gè)問(wèn)題是什么？

陳沖教授：作為麻醉科醫(yī)生，我最想攻克的是疼痛問(wèn)題。具體有兩個(gè)愿望：

第一，是能有一種客觀量化疼痛的方法。目前疼痛只能靠患者主觀描述，但我們無(wú)法驗(yàn)證其真實(shí)性。如果未來(lái)能發(fā)明像溫度計(jì)一樣的“疼痛計(jì)”，無(wú)論是臨床麻醉、昏迷患者護(hù)理，還是辨別偽裝疼痛，都將帶來(lái)巨大改變。對(duì)基礎(chǔ)研究也同樣重要——現(xiàn)在研究小鼠疼痛，只能通過(guò)行為間接推測(cè)。

第二，是希望基于對(duì)疼痛機(jī)制的深入理解，能開(kāi)發(fā)出有效控制慢性疼痛，且無(wú)成癮等副作用的方法或藥物。慢性疼痛困擾著許多人，尤其許多老年人默默忍受。如果能幫他們緩解持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年的痛苦，將非常有意義。