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在追求術(shù)后加速康復（ERAS）的今天，『腹橫肌平面（TAP）阻滯』一種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，被廣泛應用于腹部手術(shù)中。其初衷是通過阻斷腹壁的痛覺傳導，減少阿片類藥物用量。然而，TAP阻滯用于腹部手術(shù)有兩個局限性。

TAP阻滯用于腹部手術(shù)的第一個局限性是它們不能阻滯內(nèi)臟痛。因此，它們對腹部手術(shù)的療效仍然存疑。有研究顯示，在減重手術(shù)和子宮切除術(shù)中，TAP阻滯的使用并未改善阿片類藥物使用或疼痛評分。TAP阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能受神經(jīng)阻滯所用技術(shù)（超聲引導與腹腔鏡引導）、操作者經(jīng)驗、患者體型等因素的影響。

TAP阻滯的第二個局限性是它們通常是單次注射，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可能受到普通局部麻醉藥作用時間（通常<24小時）的限制，為了克服這一局限，長效制劑『布比卡因脂質(zhì)體』應運而生，并被寄予厚望。然而，這種“長效”阻滯劑真的能帶來更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果嗎？或者說，TAP阻滯本身的效果是否被高估了？

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近期，為了更好地理解TAP阻滯的主要局限性，一項發(fā)表在《Anesthesiology》上的CLEVELAND隨機對照試驗，給出了可能顛覆我們認知的答案。

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一、研究設計

該研究為一項隨機雙盲對照試驗，共納入了261名接受腹部手術(shù)（開腹或腹腔鏡）的患者。他們被隨機分為三組，均接受雙側(cè)四象限TAP阻滯：

• 布比卡因脂質(zhì)體組(n=89)：使用含脂質(zhì)體布比卡因的混合液；

• 普通布比卡因組(n=84)：使用普通布比卡因；

• 安慰劑組(n=88)：使用無菌生理鹽水。

主要觀察指標是術(shù)后0-24小時和24-48小時內(nèi)患者阿片類藥物消耗量（嗎啡毫克當量）。

二、研究結(jié)果

術(shù)后0-24小時：術(shù)后24小時是疼痛最劇烈的時期，但三組患者的阿片用量無顯著差異，這意味著，在術(shù)后第一天，打不打局部麻醉藥，患者的阿片類藥物需求都差不多。

術(shù)后24-72小時：由于第一個主要目標（24小時內(nèi)有效）未達到，研究按預設方案未對第二個主要目標（24-48小時）進行正式統(tǒng)計學比較。但數(shù)據(jù)顯示，在24-48小時及48-72小時期間，三組的阿片類藥物消耗量依然相似，布比卡因脂質(zhì)體組并未顯示出預期的長效鎮(zhèn)痛效果。

圖 | 三組患者術(shù)后72小時阿片消耗量

• 疼痛評分：在術(shù)后72小時內(nèi)，三組患者的靜息痛和活動痛（抬腿測試）評分沒有顯著差異。

• 感覺阻滯時間：三組患者報告的感覺恢復時間中位數(shù)均為0天（即術(shù)后24小時評估時已基本恢復），且三組間無差異。

• 副作用與滿意度：阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生率、患者對疼痛管理的滿意度在三組間也無差異。

三、為何TAP阻滯未能提供有臨床意義的鎮(zhèn)痛獲益

這項設計嚴謹?shù)拇髽颖狙芯拷Y(jié)果表明，在該研究納入的混合腹部手術(shù)人群中，單次TAP阻滯未能提供有臨床意義的鎮(zhèn)痛獲益。為什么理論上應該有效的TAP阻滯在實踐中卻表現(xiàn)平平?研究者分析了可能的原因：

• 無法阻滯內(nèi)臟痛：腹部手術(shù)的疼痛來源包括腹壁的體感痛和臟器來源的內(nèi)臟痛。TAP阻滯僅能覆蓋腹壁的痛覺傳導，對于更深層的內(nèi)臟痛無能為力，這可能是其效果不彰的主要原因。

• 阻滯效果不穩(wěn)定：即使是經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生操作，局部麻醉藥在TAP平面內(nèi)的擴散也存在個體差異和變異性，導致阻滯效果不確切、不可靠。本研究中的感覺評估結(jié)果也支持了這一觀點。

• 生理鹽水本身可能有效？：有研究提出，向筋膜平面內(nèi)注射液體（如生理鹽水）本身可能通過水分離等機制產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效應。但即便如此，本研究結(jié)果也表明，在生理鹽水的基礎上加入局部麻醉藥并未帶來額外獲益。

四、啟示與展望

CLEVELAND試驗的結(jié)果對我們當前的臨床實踐提出了重要挑戰(zhàn)。它提示我們：

• 避免“一刀切”：不應將TAP阻滯作為所有腹部手術(shù)的常規(guī)鎮(zhèn)痛項目。其價值可能需要重新評估。

• 聚焦特定人群：未來研究應更側(cè)重于特定類型的手術(shù)（例如，主要疼痛來源于腹壁的手術(shù)），或探索不同時機（如術(shù)后）、不同技術(shù)（如留置導管持續(xù)輸注）是否能帶來獲益。

• 重視多模式鎮(zhèn)痛：對于腹部手術(shù)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能更需要依賴于精心設計的、包含非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁類藥物）的多模式鎮(zhèn)痛方案，而非過度依賴單一的腹壁阻滯。

五、最后結(jié)論

『CLEVELAND試驗』以高級別的證據(jù)表明，在接受各類重大腹部手術(shù)的患者中，與單純使用生理鹽水相比，術(shù)前實施單次注射的TAP阻滯（無論使用普通布比卡因還是布比卡因脂質(zhì)體）并未能減少術(shù)后阿片類藥物的消耗，也未能改善疼痛評分。這促使我們反思TAP阻滯在腹部手術(shù)ERAS路徑中的常規(guī)地位，并將研究重點轉(zhuǎn)向更具針對性的鎮(zhèn)痛策略。

參考文獻

Turan A, Esa WAS, Brooker J, et al. Liposomal Bupivacaine, Plain Bupivacaine, and Saline for Transversus Abdominis Plane Blocks: The CLEVELAND Randomized Trial. Anesthesiology. 2025.