一、案情簡介

2023年9月，家住江蘇的張先生因長期呼吸困難、活動耐力下降，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院心血管內(nèi)科住院檢查。

經(jīng)超聲心動圖與右心導(dǎo)管檢查明確診斷為“艾森門格綜合征”，其平均肺動脈壓達(dá)48mmHg，肺血管阻力為4.2Wood單位，肺微血管楔壓為12mmHg，完全符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

出院后張先生向投保的某大型保險(xiǎn)公司提交重大疾病保險(xiǎn)金理賠申請，并附上完整的病歷資料和?？漆t(yī)生出具的診斷證明。

七日后他收到一份《不予賠付通知書》，理由是：“根據(jù)您所患疾病情況，雖存在肺動脈高壓，但未提供足夠證據(jù)證明符合條款中關(guān)于‘右向左分流’的影像學(xué)依據(jù)；且部分檢測指標(biāo)非首次發(fā)病時(shí)取得，不符合初次確診’要求?！睆埾壬唤猓鹤约好髅鞅粰?quán)威醫(yī)院確診，為何仍無法獲得賠付？

這一案例，并非是孤立的現(xiàn)象。這幾年隨著重疾險(xiǎn)的普及程度不斷地提升，諸如“艾森門格綜合征”這類專業(yè)性較為強(qiáng)、公眾的認(rèn)知度比較低的罕見心臟病，逐漸成為在保險(xiǎn)理賠之中，爭議頻繁發(fā)生的領(lǐng)域。而在這些糾紛的背后，通常還隱藏著，更為深層次的法律問題，例如保險(xiǎn)合同的解釋權(quán)，究竟應(yīng)歸屬于哪一方？醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款之間的對應(yīng)關(guān)系，是否是合理的？以及格式條款的適用范圍及其法律效力等議題。

作為曾任職于基層法院十余年、審理過數(shù)百起保險(xiǎn)合同糾紛案件的前員額法官，這個時(shí)候也是多家保險(xiǎn)公司法律顧問的何帆律師——畢業(yè)于華東政法大學(xué)（985高校法學(xué)強(qiáng)校），我深知此類案件的關(guān)鍵不在“有沒有病”，而在“怎么認(rèn)定這個病”。

以下我將結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)與司法判例邏輯，為您系統(tǒng)剖析艾森門格綜合征在重疾險(xiǎn)理賠中的法律困局與突圍路徑。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“艾森門格綜合征”

我們先來看一份典型的重疾險(xiǎn)條款對“艾森門格綜合征”的定義：

因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高壓及右向左分流。診斷必須由心臟?？漆t(yī)生經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查證實(shí)，并需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：

（1）平均肺動脈壓高于 40mmHg；

（2）肺血管阻力高于 3mmHg/L/min（Wood 單位）；

（3）正常肺微血管楔壓低于 15mmHg。

本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同“責(zé)任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！钡南拗啤?/strong>

這份條款，看似嚴(yán)謹(jǐn)且科學(xué)，實(shí)則暗藏著諸多法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。我們能夠從三個維度來進(jìn)行拆解：

1.醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款的錯位：誰說了算

該條款要求，“必須由心臟?？漆t(yī)生，經(jīng)超聲心動圖以及心導(dǎo)管檢查予以證實(shí)”。這里的問題在于：在臨床上，是不是每一次患者，都能夠接受那種具有侵入性的心導(dǎo)管檢查呢？特別對于那些病情危重、身體較為虛弱的人來說，該項(xiàng)檢查自身帶有較高的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生或許會基于倫理方面的考量，選擇不進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

若保險(xiǎn)公司以此為由拒賠，是否合理？

參考（2022）川05民終747號判決確立的裁判規(guī)則：“當(dāng)醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書已載明死因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，且系專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合搶救過程作出的醫(yī)學(xué)結(jié)論，在無充分反證情況下應(yīng)予采信?！?/p>

換言之只要診療行為符合常規(guī)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，即便未完成，全部條款列明的檢查項(xiàng)目，也不能輕易否定診斷的有效性。

進(jìn)一步推演，若超聲心動圖已清晰顯示右向左分流、重度肺動脈高壓，結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查足以支持診斷，則即使未行心導(dǎo)管術(shù)，亦不應(yīng)成為拒賠理由。否則便是以保險(xiǎn)公司的格式化要求凌駕于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷之上。

2.三項(xiàng)硬性指標(biāo)的“同時(shí)滿足”是否構(gòu)成不合理附加條件

條款強(qiáng)調(diào)，“需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)”，也就是三項(xiàng)數(shù)值，必須全部，達(dá)標(biāo)。從表面來看，這是在精確地定義疾病狀態(tài)，不過實(shí)際上，它有可能構(gòu)成《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條中所提到的“不利于被保險(xiǎn)人的解釋”。

試想：一名患者，在不同的時(shí)間點(diǎn)，分別完成了三項(xiàng)檢查。如超聲心動圖顯示，平均肺動脈壓為46mmHg，（滿足第1項(xiàng)）；后續(xù)因病情惡化，未能再次進(jìn)行檢測，不過歷史數(shù)據(jù)較為穩(wěn)定。肺血管阻力，通過無創(chuàng)的方式估測為3.5Wood單位，（滿足第2項(xiàng)）；肺微血管楔壓，通過漂浮導(dǎo)管測量得出為13mmHg，（滿足第3項(xiàng)）。

三項(xiàng)指標(biāo)真實(shí)存在，只是獲取時(shí)間略有間隔。

此時(shí)保險(xiǎn)公司若以“非同一時(shí)段檢測”為由拒絕承認(rèn)整體達(dá)標(biāo)，顯然違背了醫(yī)學(xué)檢查的實(shí)際操作流程。正如（2023）吉0182民初3240號判決指出：“重大疾病的保險(xiǎn)期間往往很長甚至終身，因此保險(xiǎn)人以十多年前投保時(shí)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)或治療方式來限定理賠標(biāo)準(zhǔn)，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。”

更進(jìn)一步，《民法典》第四百九十七條規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的，該條款無效。若保險(xiǎn)公司機(jī)械執(zhí)行“必須同時(shí)滿足三項(xiàng)即時(shí)檢測結(jié)果”，實(shí)質(zhì)上使得絕大多數(shù)患者無法達(dá)到理賠門檻，等于變相排除自身賠付義務(wù)，有違公平原則。

3.特別約定的意義：突破“先天性疾病”免責(zé)陷阱

值得注意的是，該條款明確地寫道：“本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任，不受本合同‘責(zé)任免除’中遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！南拗?。”這是一個極為重要的突破點(diǎn)。

艾森門格綜合征，通常繼發(fā)于先天性心臟病（如室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等），若沒有此特別約定，保險(xiǎn)公司很輕易地援引“先天性畸形”免責(zé)條款來拒賠。而有了這一句，就意味著不管病因是不是屬于先天因素，只要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)當(dāng)被納入保障范圍。

這也提醒，投保人在購買重疾險(xiǎn)之時(shí)，應(yīng)特別予以關(guān)注，那些特定疾病所具有的特殊約定條款。有些產(chǎn)品，盡管涵蓋了罕見的病種，不過卻將這些疾病，納入到免責(zé)的范圍之內(nèi)，致使實(shí)際的保障效果，幾乎如同虛設(shè)一般；而真正具備保障意義的產(chǎn)品，便會在合同條款當(dāng)中，清晰地將相關(guān)免責(zé)情形的適用予以排除。

三、如何判斷自己是否符合艾森門格綜合征的理賠條件

面對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語與保險(xiǎn)語言交織的局面，普通消費(fèi)者極易陷入自我懷疑。這樣究竟該如何判斷自己是否具備申請理賠的基礎(chǔ)資格？我總結(jié)出“三步自查法”：

第一步：確認(rèn)是否獲得權(quán)威診斷

是否由三級醫(yī)院心血管?？苹蛐呐K中心出具正式診斷？

是否包含明確的術(shù)語表述“艾森門格綜合征”，還是僅存在模糊描述，例如“重度肺動脈高壓待查”

是否有兩名及以上主治以上級別醫(yī)師簽字確認(rèn)？

注意：僅有體檢報(bào)告，以及門診記錄，或是非?？漆t(yī)生所提供的意見，都很難構(gòu)建起有效的證據(jù)鏈。

第二步：核對核心指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)

對照保險(xiǎn)條款列出的具體數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，逐一比對現(xiàn)有檢查報(bào)告：

條款要求醫(yī)療證據(jù)，平均肺動脈壓>40mmHg查閱超聲心動圖報(bào)告中的“mPAP”或右心導(dǎo)管報(bào)告

肺血管阻力>3Wood單位多見于心導(dǎo)管檢查報(bào)告，部分可通過超聲估測

肺微血管楔壓<15mmHg心導(dǎo)管檢查中PCWP參數(shù)

重點(diǎn)提示：不必拘泥于“一次檢查完成全部三項(xiàng)”。只要各項(xiàng)指標(biāo)在相近時(shí)間段內(nèi)（如三個月內(nèi)）均有可靠記錄，且趨勢一致，即可主張滿足條件。

第三步：審查是否存在“初次確診”爭議

許多保險(xiǎn)公司，會以“既往已有相關(guān)癥狀，或檢查異?！睘橛芍鲝埐粚儆凇笆状伟l(fā)病”。

對此，需明確兩點(diǎn)法律立場。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司若主張投保人未如實(shí)告知，應(yīng)在知道解除事由之日起三十日內(nèi)行使解除權(quán)，否則權(quán)利消滅；

更重要的是，“初次確診”應(yīng)理解為首次達(dá)到，合同約定的重大疾病狀態(tài)，而非首次出現(xiàn)輕微癥狀或體征。比如雖然多年前就已發(fā)現(xiàn)室間隔缺損，但是直到近年才進(jìn)展為不可逆的艾森門格綜合征，只有這種最終狀態(tài)，才構(gòu)成所謂的“初次確診””

這一點(diǎn)在司法實(shí)踐中已被廣泛采納。如前述吉林案例中，法院認(rèn)為長期慢性病進(jìn)展至終末階段，仍可視為“首次達(dá)到重大疾病狀態(tài)”，保險(xiǎn)公司不得以既往病史為由拒賠。

四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理十余起類似案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下四類理由。每一類背后，都藏著可依法反擊的空間。

拒賠理由一：“缺乏右向左分流的直接影像證據(jù)”

這是最常見的技術(shù)性拒賠借口。保險(xiǎn)公司聲稱：“僅憑肺動脈高壓不能等同于艾森門格綜合征，必須有明確的右向左分流證據(jù)。”

反駁觀點(diǎn)：

超聲心動圖中，“過隔血流方向異常”，“雙向分流”，“右向左分流”等描述即為直接證據(jù)；

若使用“氣泡試驗(yàn)”（鹽水微泡試驗(yàn)）顯示左心腔出現(xiàn)微泡，也可佐證右向左分流；

如患者因病情危重，無法耐受進(jìn)一步檢查，醫(yī)院已在病歷中注明，“考慮艾森門格綜合征可能性大”，結(jié)合其他指標(biāo)，應(yīng)推定診斷成立。

法律依據(jù)為《保險(xiǎn)法》第二十二條明確規(guī)定，受益人提出索賠請求后，保險(xiǎn)公司負(fù)有調(diào)查核實(shí)義務(wù)。若其認(rèn)為證據(jù)不足，應(yīng)主動聯(lián)系申請人補(bǔ)充材料，而非徑行拒賠。

拒賠理由二：“未做心導(dǎo)管檢查，診斷不完整”

保險(xiǎn)公司常以“缺少金標(biāo)準(zhǔn)檢查”為由否定診斷有效性。

反駁觀點(diǎn)：

心導(dǎo)管檢查屬有創(chuàng)操作，并非所有患者適用，

現(xiàn)代超聲心動圖技術(shù)，已能高度、準(zhǔn)確地評估肺動脈壓力，以及血流動力學(xué)參數(shù)；

司法判例已然確立了“尊重臨床醫(yī)學(xué)判斷”這樣的原則，不能夠強(qiáng)制要求患者去冒險(xiǎn)接受那些具有高風(fēng)險(xiǎn)的檢查。

類比2020)閩01民終2195號案，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司不得以“未開胸手術(shù)”為由拒賠支架植入術(shù)，正是基于“醫(yī)學(xué)進(jìn)步不應(yīng)被陳舊條款束縛”的理念。同理今日的無創(chuàng)檢測手段，理應(yīng)被納入有效證據(jù)體系。

拒賠理由三：“指標(biāo)非同期檢測，不能同時(shí)滿足三項(xiàng)條件”

這是一種典型的“形式主義”拒賠，

反駁觀點(diǎn)：

提供完整的住院病歷、檢查時(shí)間軸、醫(yī)生說明函，證明各指標(biāo)在同一疾病進(jìn)程中產(chǎn)生；

引用《民法典》第四百九十六條關(guān)于格式條款的解釋規(guī)則：對條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋；

強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司設(shè)定“必須同期檢測”并無醫(yī)學(xué)必要性，屬于不合理增加理賠難度。

拒賠理由四：“屬于先天性心臟病演變而來，應(yīng)屬免責(zé)范圍”

盡管條款已明確地，排除了“先天性疾病”的免責(zé)情況，但依然有個別公司想要繞開。

應(yīng)對方式，直接引用合同原文：“本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受……‘先天性畸形’的限制”；明確地指出，該條款屬于特別約定，這一約定優(yōu)先于一般的免責(zé)條款；

若保險(xiǎn)公司堅(jiān)持援引免責(zé)，可主張其違反誠實(shí)信用原則，涉嫌欺詐性拒賠。

結(jié)語

艾森門格綜合征，這是一種極為兇險(xiǎn)的心肺血管疾病，患者往往歷經(jīng)多年病痛的折磨，最終邁向不可逆轉(zhuǎn)的生理衰竭。他們購置重疾險(xiǎn)，并非是為了投機(jī)取巧而獲利，而是期望在生命最為脆弱的時(shí)刻，能夠換取一點(diǎn)兒經(jīng)濟(jì)上的尊嚴(yán)以及家庭的安寧。

不過在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，一些保險(xiǎn)公司利用信息的不對稱以及專業(yè)知識的壁壘，通過設(shè)置較為苛刻的理賠條件，對醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行曲解，濫用格式條款等方式，將本應(yīng)充滿溫暖的保障轉(zhuǎn)化為冰冷的拒賠文書。

作為一名曾在法院執(zhí)掌過法槌，也曾在保險(xiǎn)公司擔(dān)任過法律顧問的法律從業(yè)者，我始終堅(jiān)定地認(rèn)為：法律的意義，從來不是為了鞏固強(qiáng)者的優(yōu)勢地位，而是為了調(diào)整失衡的權(quán)力結(jié)構(gòu)。

保險(xiǎn)合同并非單方面的“免責(zé)聲明”，而是在最大誠信的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建起的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。當(dāng)被保險(xiǎn)人履行了繳費(fèi)義務(wù)，且提供了真實(shí)、完整的醫(yī)療資料之時(shí)，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)以專業(yè)和良知為準(zhǔn)則，依法依約地履行賠付責(zé)任。

我們欣喜地看到，越來越多的法院，開始敢于，對不合理的格式條款說“不”。無論是認(rèn)定“必須開胸手術(shù)”，限制治療方式無效，還是推翻“必須同期檢測”的機(jī)械要求，都在傳遞同一個信號：司法正在努力，彌合醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)與保險(xiǎn)理想之間的鴻溝。

而對于每一位身處理賠困境的患者及其家屬，請記?。耗悴皇且粋€人在戰(zhàn)斗。專業(yè)的法律支持不僅能幫你爭取應(yīng)得的賠償，更能推動整個行業(yè)向更加人性化、科學(xué)化的方向演進(jìn)。

如果你正面臨重疾險(xiǎn)拒賠難題，不妨靜下心來，梳理手中的每一份檢查報(bào)告，以及每一頁病歷記錄。這些東西，不僅僅是疾病的見證，更是你主張權(quán)利的武器。