門診上，我們常常會(huì)遇到因心衰反復(fù)住院的患者，每一次病情惡化都像一道刻痕，標(biāo)記著疾病進(jìn)展的軌跡，也讓生活質(zhì)量大打折扣。

近年來，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的出現(xiàn)，確實(shí)帶來了顛覆性的改變。它不再僅僅是降糖藥，更在心衰領(lǐng)域開辟了一片全新的天地?；趫?jiān)實(shí)的證據(jù)，國內(nèi)外指南已將其推至一線核心地位，而最新的研究動(dòng)態(tài)，則將焦點(diǎn)引向了更關(guān)鍵的問題：何時(shí)啟動(dòng)，才能讓患者獲益最大化？ 本文就結(jié)合指南演進(jìn)與2025年的新證據(jù)，聊聊SGLT2i在心衰管理中的那些事兒。

SGLT2i如何奠定一線地位

回顧心衰治療史，理念的變遷清晰可見。從早期的“強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管”改善癥狀，到以ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA為核心的“金三角”時(shí)代，我們對抗的是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活。

而SGLT2i的加入，標(biāo)志著治療進(jìn)入了多靶點(diǎn)、系統(tǒng)性調(diào)節(jié)的新階段。它的作用機(jī)制頗為獨(dú)特，通過抑制腎臟近曲小管的SGLT2，促進(jìn)尿糖排泄，帶來滲透性利尿，從而減輕心臟的前后負(fù)荷。此外，研究還提示其能改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化，這些都對心衰的病理生理核心產(chǎn)生了積極影響。

其地位的奠定，離不開幾個(gè)里程碑式的研究。對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究提供了決定性證據(jù)。前者顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈，能將心血管死亡或心衰惡化的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低26%；后者證實(shí)恩格列凈可降低同類風(fēng)險(xiǎn)25%。更令人振奮的是，SGLT2i成功填補(bǔ)了射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療空白。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究一致表明，無論是達(dá)格列凈還是恩格列凈，都能顯著降低HFpEF或射血分?jǐn)?shù)輕度降低心衰（HFmrEF）患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。這意味著，SGLT2i的獲益覆蓋了全射血分?jǐn)?shù)譜的心衰患者。

臨床上有時(shí)候會(huì)糾結(jié)于選擇達(dá)格列凈還是恩格列凈。從目前的循證證據(jù)看，兩者在主要心血管終點(diǎn)上的獲益高度一致。實(shí)踐中，或許可以更多考慮患者的合并癥（如腎臟獲益數(shù)據(jù)略有差異）、藥品的可及性（是否納入本地醫(yī)保）以及個(gè)人的用藥習(xí)慣。畢竟，讓患者盡早用上、長期堅(jiān)持，比糾結(jié)于選擇哪一個(gè)更為重要。

基于這些鐵證，全球指南的推薦級別一路攀升。2021年ESC指南將SGLT2i用于HFrEF列為I類推薦；2022年AHA/ACC/HFSA指南首次推薦用于HFpEF；到了2023年ESC指南更新，HFpEF/HFmrEF使用SGLT2i也升級為I類推薦。國內(nèi)的《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》及《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》也迅速跟進(jìn)，給予了最高級別的肯定?？梢哉f，SGLT2i與ARNI、β受體阻滯劑、MRA共同構(gòu)成了HFrEF管理的“新四聯(lián)”，已成為心衰藥物治療不可或缺的支柱。

從確診到住院，早期啟動(dòng)的新證據(jù)

當(dāng)“是否使用”的問題已有定論后，臨床思考自然轉(zhuǎn)向“何時(shí)啟用”。對于心衰這種進(jìn)行性疾病，治療窗口期非常寶貴。DAPA-HF研究的亞組分析顯示，使用達(dá)格列凈后，主要終點(diǎn)的獲益在隨機(jī)分組后28天就開始顯現(xiàn)，并且持續(xù)存在。這提示我們，拖延啟動(dòng)可能意味著讓患者暴露在不必要的風(fēng)險(xiǎn)之中。

因此，近年的指南共識越來越強(qiáng)調(diào)“早”。2024年ACC的HFrEF治療路徑專家共識明確提出，確診后應(yīng)盡早啟用“新四聯(lián)”藥物，并爭取在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。同年，另一份ACC關(guān)于心衰住院患者的共識更是激進(jìn)地建議：無論LVEF如何，在整個(gè)住院期間就應(yīng)考慮使用SGLT2i。這種“院內(nèi)啟動(dòng)”的策略，旨在抓住患者病情相對穩(wěn)定、醫(yī)療監(jiān)護(hù)最密切的時(shí)機(jī)，為出院后的長期管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2025年公布的最新研究為“早期啟動(dòng)”提供了更前沿的視角。一項(xiàng)針對住院心衰患者的研究（DAPA ACT HF-TIMI 68）雖然主要終點(diǎn)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但將其與之前的EMPULSE、SOLOIST-WHF研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，SGLT2i可顯著降低住院患者的心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.71），以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.57）。這為住院期間啟動(dòng)提供了有力的匯總證據(jù)支持。

另一項(xiàng)思路更超前的大型隊(duì)列研究則探討了“關(guān)口前移”的可能。該研究觀察了社區(qū)中僅憑利鈉肽（NT-proBNP）升高疑似心衰、還在等待心臟超聲確診的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在等待期間就有不少患者發(fā)生了不良事件。分析顯示，如果能在檢測到NT-proBNP升高（≥400 pg/mL）時(shí)，就立即啟動(dòng)包括SGLT2i在內(nèi)的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），那么每治療1000例患者，12個(gè)月內(nèi)就能預(yù)防84例心衰住院或死亡事件。這個(gè)數(shù)字相當(dāng)可觀，挑戰(zhàn)了我們傳統(tǒng)“先確診、再治療”的序列，提示對于高危人群，基于生物標(biāo)志物的早期干預(yù)或許具有巨大潛力。

看到NT-proBNP升高就用藥，這聽起來有點(diǎn)“激進(jìn)”，但細(xì)想有其邏輯。很多這類患者本身就合并糖尿病、慢性腎病，已具備使用SGLT2i的指征。臨床上的難點(diǎn)往往在于各科室間的銜接——心內(nèi)科看到高的BNP想干預(yù)，但患者可能還在內(nèi)分泌科或腎科隨訪。建立以患者為中心、科室間高效協(xié)作的流程，或許是實(shí)現(xiàn)這種早期干預(yù)的關(guān)鍵。

盡管證據(jù)確鑿，指南推薦明確，但在真實(shí)世界中，啟動(dòng)GDMT，尤其是SGLT2i，仍會(huì)遇到阻力。一項(xiàng)覆蓋91個(gè)國家的調(diào)查揭示了一個(gè)核心顧慮：高達(dá)66%的臨床醫(yī)生將低血壓風(fēng)險(xiǎn)視為治療HFrEF時(shí)的首要擔(dān)憂。這種顧慮常常導(dǎo)致藥物啟動(dòng)延遲或劑量不足，從而影響了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

然而，數(shù)據(jù)可以讓我們更放心。在基線收縮壓偏低的HFrEF患者（95-110 mmHg）中，使用SGLT2i后平均收縮壓僅下降約1.5 mmHg，且這種輕微的影響在數(shù)月后趨于恢復(fù)。正因?yàn)榇耍?025年HFA-ESC發(fā)布的關(guān)于HFrEF伴低血壓患者管理的臨床共識明確指出，應(yīng)將對血壓影響較小的SGLT2i和MRA作為這類患者的初始治療選擇。這相當(dāng)于給臨床醫(yī)生吃了一顆“定心丸”，讓我們在面對血壓偏低的高危患者時(shí)，也能更有信心地早期啟用這些改善預(yù)后的藥物。

此外，SGLT2i在應(yīng)用上還有一些“便利”屬性：它通常無需復(fù)雜的劑量滴定（如達(dá)格列凈10mg每日一次），對血鉀水平影響甚微，這些特點(diǎn)都大大降低了長期規(guī)范用藥的管理難度，提高了患者的依從性。值得一提的是，這類藥物目前多數(shù)已納入國家醫(yī)保目錄，顯著減輕了患者的長期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是其在臨床得以廣泛應(yīng)用的重要現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

處理合并低血壓的老年心衰患者時(shí)，用藥順序確實(shí)需要講究。經(jīng)驗(yàn)表明，先上SGLT2i和MRA，觀察幾天，待患者容量狀態(tài)進(jìn)一步優(yōu)化、逐漸適應(yīng)后，再謹(jǐn)慎地引入ARNI/ACEI/ARB并從小劑量開始滴定β受體阻滯劑，往往是一條更平穩(wěn)安全的路徑。避免同時(shí)多藥大幅加量，是防止癥狀性低血壓的關(guān)鍵。

從抑制神經(jīng)內(nèi)分泌到多靶點(diǎn)系統(tǒng)調(diào)控，SGLT2i無疑是心衰治療領(lǐng)域的革命性進(jìn)展。它憑借覆蓋全射血分?jǐn)?shù)譜的堅(jiān)實(shí)循證、良好的安全性和耐受性，已牢牢站穩(wěn)一線地位。當(dāng)前，臨床實(shí)踐的核心議題早已不是“用不用”，而是 “如何盡早、如何優(yōu)化” ！

作者：張臻

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