作者：雨過天晴

快速閱讀指引：

共性問題科普（約8000字，閱讀約16分鐘）

·癥狀明顯，但腦脊液檢測陰性，該治嗎？

·影像學(xué)陽性，但無癥狀，需要干預(yù)嗎？

·鞘內(nèi)化療有哪些副反應(yīng)，如何應(yīng)對？

·安裝Ommaya囊需局麻還是全麻？哪些情況需裝分流管？

·局麻下安裝Ommaya囊，患者接受度如何？

·Ommaya囊安裝方法及護理要點

·Ommaya囊給藥后，患者是否需要平臥？

·分流管安裝方式及是否會增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險？

·腦脊液蛋白高，能做分流嗎？

·如何判斷腦白質(zhì)變性患者是否需要分流？

·哪些因素影響鞘注療效和預(yù)后？

·腰穿給藥與Ommaya囊給藥，哪個更好？

腦膜轉(zhuǎn)移是肺癌最兇險的轉(zhuǎn)移類型之一，治療難度極大。3月16日，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院衡偉教授、南京腦科醫(yī)院方申存教授、上海長征醫(yī)院徐濤教授、南通市腫瘤醫(yī)院張曉東教授、上海市肺科醫(yī)院王季穎教授來到直播間，由盤錦遼油寶石花醫(yī)院申龍海教授主持，六位專家分別從外科、內(nèi)科、腦科等不同專業(yè)視角出發(fā)，開展了一場關(guān)于“腦膜轉(zhuǎn)移”的深度科普。小編特整理出此次直播的全程精華內(nèi)容，供讀者參考。

問：如果患者已經(jīng)明顯出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移癥狀，但在腦脊液中未檢測到癌細胞，是否應(yīng)該進行積極治療？

衡偉教授：有明確腦膜轉(zhuǎn)移相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，結(jié)合晚期腫瘤病史，雖增強磁共振可能因腦膜轉(zhuǎn)移的懸浮性或結(jié)節(jié)樣生長特點無法明確診斷，腦脊液穿刺也可能因取材量不足難以給出精準病理診斷，這種情況下我個人多以系統(tǒng)性全身治療為主，臨床處理相對保守。若患者驅(qū)動基因陽性，可將靶向藥（如EGFR-TKI）劑量增至兩倍甚至三倍，觀察癥狀是否改善；也可嘗試多次腦脊液穿刺檢查，但患者因痛苦往往接受度不高。對于臨床高度懷疑、磁共振及一到兩次腦脊液檢查均為陰性的患者，精準靶向腦膜病灶治療存在難度，驅(qū)動基因陰性患者尤其如此。臨床中，驅(qū)動基因陽性患者可聯(lián)合貝伐單抗等促進藥物透過血腦屏障的藥物或增加靶向藥劑量，或采用全身化療，但未明確診斷時，直接開展鞘注治療的情況較少。

張曉東教授：作為腫瘤?？漆t(yī)院，我們臨床接觸腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移患者較多，核心觀點如下：第一，腦轉(zhuǎn)移與腦膜轉(zhuǎn)移需按不同疾病管理；第二，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、步態(tài)困難等癥狀時，需高度懷疑兩者，若磁共振未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)水腫，更要警惕腦膜轉(zhuǎn)移；第三，腦脊液檢測陰性時，需結(jié)合影像學(xué)診斷，首選3.0T三維薄層（層厚＜3mm）頭顱平掃加增強磁共振，高度懷疑時需讓影像科做冠狀面、矢狀面、橫斷面重建，關(guān)注T1加權(quán)增強、T2增強圖像及黑血序列，影像學(xué)證據(jù)在病理陰性時尤為重要。此外，腦脊液抽取需關(guān)注總量和壓力，壓力越高越需懷疑腦膜轉(zhuǎn)移，標本需在30分鐘內(nèi)處理，避免影響診斷。

若影像學(xué)無明確提示且腦脊液脫落細胞陰性，可嘗試腦脊液ctDNA和NGS檢測，但臨床案例極少（僅遇到2例），此類病例經(jīng)靶向加量及腦脊液灌注后效果較好，但診斷明確且治療有效的情況難度極大。臨床中，癥狀嚴重（如劇烈頭痛）時，可經(jīng)多學(xué)科討論后放置引流裝置，既便于后續(xù)多次抽取腦脊液明確診斷，也能通過腦脊液置換降低顱內(nèi)壓、緩解癥狀。對于驅(qū)動基因陽性或陰性患者，常規(guī)治療無效時，可在充分溝通后進行腦脊液灌注的診斷性治療，緩解癥狀；若等待脫落細胞陽性再治療，會延誤后續(xù)診療，因此需結(jié)合患者癥狀、治療意愿及多學(xué)科意見，采取積極治療。

王季穎教授：對于診斷明確的肺癌患者，若出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且磁共振等影像學(xué)檢查高度符合腦膜轉(zhuǎn)移，會建議患者盡早到神經(jīng)外科開展治療。過去未重視鞘內(nèi)注射時，常采用抗血管生成藥物、靶向藥加量等治療方式，但療效不佳、維持時間短；而癥狀與影像基本明確時，盡早鞘注對患者療效影響顯著。對于有明顯癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的患者，因?qū)？漆t(yī)生對腦部影像的判斷不如專業(yè)影像科醫(yī)生，會建議患者將磁共振影像交由神經(jīng)外科、影像科專業(yè)醫(yī)生評估，明確需完善的影像學(xué)檢查，同時考慮通過腰穿、腦脊液脫落細胞檢測、ctDNA檢測、基因檢測等方式明確診斷，助力盡早治療。

問：如果影像檢查已經(jīng)提示腦膜轉(zhuǎn)移，但患者還未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，且全身病灶控制較好，沒有明顯不適，是否應(yīng)該積極干預(yù)治療（如鞘內(nèi)化療）？還是先暫時隨訪觀察即可？

徐濤教授：對于影像學(xué)提示腦膜轉(zhuǎn)移、即便癥狀不顯著的患者，首要任務(wù)也是進行腰穿檢查，后續(xù)處理需結(jié)合腰穿結(jié)果分情況判斷。首先看顱內(nèi)壓力，正常腰穿壓力為80-180mmH2O，若壓力超過200（甚至高達250以上，腦脊液呈噴射狀），即便患者因疼痛耐受度高而癥狀不重，也提示腦脊液循環(huán)已出現(xiàn)問題，需盡快干預(yù)；若壓力正常（如100-140），則需觀察CT或磁共振上腦室是否擴大，腦室擴大提示腦膜轉(zhuǎn)移可能已進入中后期，腫瘤細胞已慢性堵塞腦脊液重吸收的蛛網(wǎng)膜顆粒，且此前有研究表明，神經(jīng)外科用于判斷腦積水程度的腦室擴張指數(shù)，與患者預(yù)后密切相關(guān)。

若腦室無擴大、顱壓正常，需進一步判斷腦脊液細胞學(xué)，腦脊液需盡快送檢以確保陽性檢出率；若一次細胞學(xué)檢查陰性，可加做腦脊液腫瘤標記物檢測，其靈敏度高于細胞學(xué)檢查，因腫瘤標記物是腫瘤代謝產(chǎn)物，只要循環(huán)中有腫瘤細胞就可能被檢測到。從臨床經(jīng)驗來看，若影像學(xué)陽性且腰穿陽性，即便無癥狀也需積極治療，因為癥狀與疾病所處周期并不一定相關(guān)；若影像學(xué)懷疑陽性，但腰穿壓力正常、細胞學(xué)及腫瘤標記物均陰性，可暫時隨訪觀察，這是考慮到成像過程中可能存在假陽性，但若出現(xiàn)異常情況，建議采取相對積極的治療思路。

方申存教授：對于輕癥患者確診后，優(yōu)先用藥物控制癥狀，一般不會放置Ommaya囊；僅當(dāng)藥物無法控制癥狀時，再考慮鞘內(nèi)注射或放置Ommaya囊。雖然Ommaya囊手術(shù)較為簡單，但鞘注及術(shù)后并發(fā)癥（如化學(xué)性腦膜炎、中樞感染、血栓等）不容小覷，臨床中曾出現(xiàn)輕癥患者術(shù)后癥狀加重、無法行走的案例，所以局部治療需格外慎重。因此，僅當(dāng)患者癥狀嚴重，全身口服藥物及對癥治療均無法控制時，再考慮放置Ommaya囊或進行鞘注，此時安全性更高，也更易向患者解釋。

問：鞘內(nèi)化療可能會有哪些副反應(yīng)？這些副反應(yīng)應(yīng)該如何應(yīng)對和處理？

方申存教授：鞘內(nèi)注射最常見的副反應(yīng)是化學(xué)性腦膜炎，發(fā)生率高，癥狀多樣，最常見的是劇烈頭痛、惡心嘔吐、高熱，還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神異常（如意識不清）等，個體表現(xiàn)存在差異。其中，惡心嘔吐癥狀輕微、易處理，停藥后對癥治療即可緩解；高熱多由藥物輔料（而非化療藥本身）引起，更換藥物廠家即可改善。精神異常和癲癇發(fā)作雖令人棘手，但均由化學(xué)性腦膜炎導(dǎo)致，發(fā)作急、消退也快，其中塞替派藥物引發(fā)精神問題最多。

第二個常見副反應(yīng)是骨髓抑制，不同學(xué)科、專家遇到的情況差異較大，我院接收的多為重度治療后患者，三級以上骨髓抑制發(fā)生率達20%-30%，表現(xiàn)為白細胞、血小板、紅細胞三系同步降低，比靜脈化療引發(fā)的骨髓抑制更難處理、持續(xù)時間更長，惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良患者更易出現(xiàn)。應(yīng)對時需嚴格把控首次給藥劑量，惡病質(zhì)患者可適當(dāng)減量試藥，無反應(yīng)再逐步加量；曲拉西利可有效降低骨髓抑制發(fā)生率（有研究顯示三級以上發(fā)生率可從20%降至5%），雖屬超適應(yīng)癥用藥，但有臨床研究數(shù)據(jù)支撐，向患者解釋清楚后可常規(guī)使用。

死亡率較高的副反應(yīng)是吸入性肺炎，尤其多見于營養(yǎng)差、惡病質(zhì)患者。部分患者在全麻狀態(tài)下植入Ommaya囊，由于全麻原因，易出現(xiàn)反流，進而引發(fā)肺部感染，治療難度大，需反復(fù)做氣管鏡吸痰，易延誤病情。

血栓也是死亡率較高的風(fēng)險，幾乎所有腦膜轉(zhuǎn)移患者均為血栓高危人群。術(shù)后患者制動、虛弱臥床，且醫(yī)生常因顧慮不敢使用抗凝藥，易形成下肢血栓，嚴重時引發(fā)特魯索綜合征（癌栓導(dǎo)致，死亡率近90%），需重點做好預(yù)防，呼吸科在血栓處理上經(jīng)驗豐富。

中樞感染并非嚴重問題，我院未出現(xiàn)因中樞感染致死的案例，且治療和預(yù)防有成熟方案。此外，還有腸梗阻等少見副反應(yīng)，多由患者長期臥床、口服阿片類藥物及全麻手術(shù)等綜合因素導(dǎo)致，并非鞘內(nèi)注射直接引起，需結(jié)合患者基礎(chǔ)病情綜合應(yīng)對。

問：安裝Ommaya囊采用局麻還是全麻？哪些情況下患者需要安裝分流管？

徐濤教授：我院Ommaya囊植入均采用局麻，絕不使用全麻，核心顧慮與方教授上述一致，因為肺癌患者基礎(chǔ)差，即便短期插管全麻，也易出現(xiàn)拔管后深部咳痰困難、術(shù)后體弱臥床，進而引發(fā)吸入性肺炎。該手術(shù)僅需20-30分鐘完成，出血量僅3-5毫升，患者因無需承受全麻風(fēng)險，接受度更高。Ommaya囊的作用類似輸液港，僅為腦室給藥和抽液化驗提供通道，單純置管無需全麻，絕大多數(shù)患者以單放Ommaya囊為主。

關(guān)于分流術(shù)，Ommaya囊與分流管二者不可相互替代。分流管是可精細調(diào)控壓力的裝置，其閥門按設(shè)定壓力工作（如設(shè)定200mmH2O，顱壓超200則啟動引流，低于則靜止），閥門與上方囊串聯(lián)且距離極近，從分流管內(nèi)打藥風(fēng)險極高：一是藥物會隨局部高壓梯度直接流出，二是穿刺帶入的紅細胞易堵塞分流閥，且穿刺本身存在感染風(fēng)險，因此更建議在Ommaya囊穿刺給藥。但對于正常顱壓腦積水患者，其典型三聯(lián)征為意識認知下降、步態(tài)不穩(wěn)、小便失禁，此類患者單放Ommaya囊無法解決問題，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最新研究證實，分流術(shù)對其效果確切，需將分流閥壓力調(diào)至腰穿壓力值以下（如50-60mmH2O，具體因人而異）。

關(guān)于感染與引流問題。引流的核心目的是解決腦脊液循環(huán)異常，傳統(tǒng)外引流因管子外露，易導(dǎo)致細菌侵入引發(fā)顱內(nèi)感染，因此嚴格要求留置不超過7天，超過則感染概率大幅上升，進而顯著增加患者死亡率。而Ommaya囊無外露傷口，穿刺點僅為針眼，做好無菌維護可長期留置，但長期留置可能引發(fā)分流依賴性腦積水——患者需依賴引流維持狀態(tài)，長期引流會讓身體適應(yīng)每日引流150毫升加正常腦脊液循環(huán)的分泌量，而腦膜轉(zhuǎn)移會抑制腦脊液重吸收，拔管后患者無法適應(yīng)腦脊液量的突然變化，易引發(fā)急性腦室擴大、梗阻性腦積水（可短時間內(nèi)導(dǎo)致呼吸驟停），這是神經(jīng)外科需嚴防的急癥。因此拔管前需反復(fù)夾管24小時，復(fù)查CT確認腦室無擴大、腦脊液吸收正常。歸根到底，長期引流無法中斷的核心原因是腦脊液生成與重吸收失衡，此時分流術(shù)仍是必要手段。

問：在局麻（清醒狀態(tài)）下安裝Ommaya囊，患者是否會由于恐懼而影響配合度？

徐濤教授：患者完全能夠配合，不會產(chǎn)生恐懼。首先，該手術(shù)規(guī)模小，且術(shù)前充分溝通可有效減輕患者心理負擔(dān)；其次，手術(shù)操作速度快，Ommaya囊植入術(shù)在神經(jīng)外科已應(yīng)用六七十年，技術(shù)非常成熟。此外，人體頭部僅頭皮有痛覺，頭皮以下無疼痛感知，手術(shù)過程中患者不會感到明顯痛苦；當(dāng)導(dǎo)管置入側(cè)腦室、腦脊液流出時，患者反而會明顯感覺頭部輕松，緩解此前的脹痛感，因此配合度極高。此類肺癌患者無法耐受全麻，全麻帶來的潛在風(fēng)險遠大于Ommaya囊植入的獲益，因此需盡量采用局麻。

問：Ommaya囊具體如何安裝？后續(xù)應(yīng)如何護理？

徐濤教授：Ommaya囊最早由巴基斯坦一名神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)明，用于處理無法手術(shù)或術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差的腦部良性囊性腫瘤。其安裝操作簡單，僅需在頭皮做3-4公分小切口，在頭骨鉆一個小拇指指節(jié)大小的小孔，切開腦膜后，將細導(dǎo)管置入側(cè)腦室（側(cè)腦室體積大、充滿腦脊液，穿刺難度低，回抽見腦脊液即可確認到位），再將囊體埋于頭皮下，縫合傷口即可，全程操作簡便。

術(shù)后護理相對簡單，無需等待傷口拆線即可給藥，手術(shù)結(jié)束后抽液確認通暢、復(fù)查頭顱CT明確囊管在位通暢，次日便可給藥；傷口一般7天左右拆線，拆線后無需特殊護理。給藥時需對囊體周圍消毒，用細針穿刺抽液或給藥，術(shù)后再次消毒并以紗布簡單覆蓋，只要醫(yī)生無菌操作規(guī)范，感染概率較低?；颊卟鹁€1周后可正常洗頭洗澡，無需過度禁忌，僅需注意避免抓撓切口（防止切口裂開），洗頭時可用軟泡沫球，避免用指甲摳撓傷口；若拆線后1周傷口無異常，后續(xù)出現(xiàn)問題的概率極低。

問：腰穿患者往往需要平臥4-6個小時，Ommaya囊給藥后是否需要患者平臥一段時間？

徐濤教授：Ommaya囊給藥后無需像腰穿后那樣嚴格平臥4-6小時。腰穿后要求嚴格平臥，核心原因是穿刺會建立腦脊液通路，站立時重力會導(dǎo)致腦脊液持續(xù)滲漏（可能滲漏至硬膜下），高顱壓患者可能因體位性壓力差引發(fā)腦疝，即使顱壓正常，腦脊液丟失也可能導(dǎo)致低顱壓性頭痛（高顱壓、低顱壓均會引發(fā)頭痛）。

而Ommaya囊給藥有明確操作規(guī)范，給藥前若計劃注射5毫升液體，會先抽取10毫升腦脊液，再注入5毫升藥物，避免增加腦脊液總體積，短時間內(nèi)無顱壓增高風(fēng)險。給藥后，僅建議患者臥床休息一段時間即可，無需嚴格平臥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者給藥后1-2小時內(nèi)可能出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，但通常2小時后會逐漸緩解，急性期臥床休息主要是為了應(yīng)對這類短期不適。

問：分流管如何安裝？分流管是否會增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險？

徐濤教授：流管安裝需采用全麻，相比Ommaya囊安裝更繁瑣。其操作除了在頭部穿刺置管外，還需在皮下做隧道，將分流管引至腹腔內(nèi)。關(guān)于腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，臨床研究及單中心經(jīng)驗顯示，目前尚未出現(xiàn)相關(guān)病例，腫瘤細胞體積大于紅細胞，會被分流管的閥門攔截，但理論上仍存在潛在風(fēng)險。未來可通過改良分流管（如在后端增加濾網(wǎng)裝置），過濾腫瘤細胞、凈化腦脊液，進一步降低腹腔轉(zhuǎn)移概率。

問：腦脊液蛋白量增加可能會導(dǎo)致分流管堵塞，但腦膜轉(zhuǎn)移患者腦脊液蛋白多會超過正常值，具體而言不超過多少數(shù)值可以降低堵塞風(fēng)險？如果發(fā)生堵塞，應(yīng)該如何針對性處理？

徐濤教授：傳統(tǒng)神經(jīng)外科疾?。ㄈ缒X出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）的分流指征，對腦膜轉(zhuǎn)移患者并不完全適用。腦膜轉(zhuǎn)移對神經(jīng)外科醫(yī)生而言也是新課題，早年除抗生素外，對顱內(nèi)給藥操作也較為謹慎，但因患者無其他治療方案，仍會嘗試干預(yù)。對于腦膜轉(zhuǎn)移患者的分流治療，指征會適當(dāng)放寬，若患者僅腦脊液蛋白升高，紅細胞、白細胞計數(shù)正常，且確實有分流需求，與患者充分溝通后仍可進行分流。

需明確的是，分流管堵塞中，細胞數(shù)（尤其是紅細胞）升高的影響遠大于蛋白升高，因此對細胞數(shù)的控制要求更嚴格。而腦膜轉(zhuǎn)移患者的腦脊液蛋白升高，是腫瘤細胞本身導(dǎo)致的，并非感染等其他因素引起，單純引流無法解決該問題；若患者病情緊急、無法等待，即便蛋白升高，也需果斷進行分流干預(yù)。目前暫未明確蛋白不超過某一具體數(shù)值可降低堵塞風(fēng)險，核心仍以控制細胞數(shù)、結(jié)合患者病情緊急程度綜合判斷。

問：如何鑒別腦白質(zhì)變性？如何判斷此類患者是否需要進行分流手術(shù)？

徐濤教授：關(guān)于腦白質(zhì)變性，磁共振上有典型表現(xiàn)，側(cè)腦室前角、后角及胼胝體前角、后角在T2加權(quán)像上出現(xiàn)高信號，這其實是擴大的腦室對周圍腦白質(zhì)造成的壓力性水腫，是診斷的重要標志。對于此類患者，可通過腰穿放液實驗判斷是否適合分流：若患者顱壓不高，可嘗試多放腦脊液（最多30毫升，安全性高），次日詢問患者是否有腿力增強、小便控制改善等表現(xiàn)，若有則提示患者能從分流術(shù)中獲益，可考慮進行分流。

分流術(shù)主要分為VP（腦室-腹腔分流）和LP（腰大池-腹腔分流）兩種，目前LP分流應(yīng)用較多。LP分流的最大優(yōu)勢的是無需在頭部穿刺置管，僅從腰穿部位經(jīng)側(cè)腹部將管子置入腹腔，距離短、對腦部損傷小，是重要選擇；但顱壓高的患者不可采用LP分流，因其持續(xù)引流會形成由上向下的壓力差，存在引發(fā)腦疝的風(fēng)險。

問：部分腦膜轉(zhuǎn)移患者入院時狀態(tài)較好，但是鞘注療效卻較差；還有患者身體狀態(tài)較差，但是鞘注幾次后卻療效很好。具體在診療過程中，哪些因素與鞘注的療效存在關(guān)系？哪些因素與預(yù)后相關(guān)？

申龍海教授：這兩個問題需分別說明。首先，入院狀態(tài)好但鞘注療效差，主要有兩種情況：一是鞘注藥物（如培美曲塞）的副反應(yīng)過大；二是患者對所用藥物（如培美曲塞）先天耐藥、病情進展，即便換用甲氨蝶呤（有效率低于培美曲塞）也難以見效。臨床中曾遇到患者入院狀態(tài)尚可，使用培美曲塞鞘注后病情加重，后續(xù)經(jīng)增加培美曲塞劑量并聯(lián)合塞替派治療，病情得以緩解；也有患者需將培美曲塞劑量從10毫克逐步爬坡至30毫克才顯效，但部分患者劑量爬坡至30毫克時，會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（如血小板減少、腦出血）。

其次，身體狀態(tài)差但鞘注療效好的關(guān)鍵，在于及時通過外科介入緩解急癥、為后續(xù)治療爭取時間。臨床案例顯示，曾有兩例患者入院時顱壓極高、已陷入昏迷，經(jīng)緊急腰穿放液緩解不適后，立即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科行外引流管置入，降低顱壓使患者清醒，后續(xù)聯(lián)合鞘內(nèi)化療與全身治療，患者存活已超過一年。

所以，具體在診療中還需與患者充分溝通，根據(jù)患者病情緊急程度、藥物反應(yīng)，來靈活選擇內(nèi)科優(yōu)先或外科優(yōu)先的治療模式。

衡偉教授：鞘注療效好，除了患者對鞘注藥物（如培美曲塞、甲氨蝶呤）本身敏感外，更取決于全身治療的效果。臨床中，若患者存在EGFR、ALK等突變，更換相應(yīng)靶向藥或調(diào)整劑量，在有效全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部治療（如鞘注、分流術(shù)），往往能獲得更滿意的療效。

患者對鞘注藥物的耐受性個體差異極大，部分患者可耐受30毫克、50毫克劑量的培美曲塞，而部分患者僅用20毫克就會出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐、半昏迷嗜睡等不良反應(yīng)。此外，調(diào)整全身治療方案也能提升療效，比如將二代靶向藥更換為三代、聯(lián)合全身治療措施；對于因耐藥停用靶向藥半年以上、出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移的患者，在局部治療的基礎(chǔ)上再次使用靶向藥（靶向藥再挑戰(zhàn)），也常能取得較好效果，這是臨床中的一些實際體會。

張曉東教授：目前，腦膜轉(zhuǎn)移的診斷和治療尚無標準評價系統(tǒng)，臨床采用的RANO系統(tǒng)一致性較差，給療效評價帶來困難。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生主要依靠精準診斷預(yù)判治療效果：若腦脊液陽性，除病理診斷外，有條件可進行腦脊液循環(huán)ctDNA檢測及biomarker檢測（如RB1等基因），這些基因陽性往往預(yù)示患者預(yù)后不良。

關(guān)于鞘內(nèi)灌注藥物，臨床常用培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派、阿糖胞苷等，不同原發(fā)灶腫瘤的藥物選擇有差異。培美曲塞灌注劑量可從10毫克、20毫克、30毫克至50毫克調(diào)整，緩解期可與甲氨蝶呤交替灌注，臨床可見一定療效；鞘注周期和頻率無明確標準，需結(jié)合患者癥狀制定，臨床多采用3-4周為一個周期，分第1天、第8天注射，避免每周一次注射降低患者依從性，同時需預(yù)留休息時間，多次注射后無菌性腦膜炎發(fā)生率會升高。

全身治療不可中斷，需結(jié)合患者驅(qū)動基因狀態(tài)（驅(qū)動陽性/陰性），關(guān)注全身病灶控制情況。其中，EGFR、ALK突變患者預(yù)后相對較好，靶向藥加量是重要治療策略：一代、二代靶向藥出現(xiàn)耐藥（如T790M突變）且經(jīng)腦脊液指標確認后，可聯(lián)合部分三代靶向藥加量治療，臨床研究中奧希替尼240毫克加量對部分患者有效，但作用時間有限且并非所有患者能耐受。

此外，抗血管生成治療可用于腦膜轉(zhuǎn)移、腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移且腦水腫明顯的患者，貝伐珠單抗可減輕腦水腫，聯(lián)合治療或能帶來獲益；多靶點小分子抗血管生成藥物（如安羅替尼）可作為后期備選，但尚無明確醫(yī)學(xué)依據(jù)。免疫治療用于腦膜轉(zhuǎn)移的臨床數(shù)據(jù)匱乏，僅有小樣本報道，目前缺乏相關(guān)經(jīng)驗。全腦放療作為傳統(tǒng)治療方法，能耐受的患者較少，部分患者可暫時緩解癥狀，但總體耐受性較差。

腦膜轉(zhuǎn)移患者治療并發(fā)癥需區(qū)分對待，鞘內(nèi)注射的全身反應(yīng)，可能與全身腫瘤治療相關(guān)或為既往治療副反應(yīng)的延續(xù)，局部治療對全身骨髓抑制影響較小，但需結(jié)合既往用藥評估后續(xù)治療影響。臨床中，腦膜轉(zhuǎn)移多處于疾病終末期，但個體化治療可延長患者生存期，臨床見過最長存活達5年的病例，主要依靠定期鞘注聯(lián)合靶向藥加量治療。

王季穎教授：當(dāng)前腦膜轉(zhuǎn)移治療的核心痛點與難點是缺乏明確診療依據(jù)：一是鞘注間隔無統(tǒng)一標準，目前臨床多參照全身培美曲塞化療“三周一次”的方案執(zhí)行，其合理性仍需驗證；二是鞘注劑量無明確規(guī)范，臨床多采用“劑量爬坡”模式，根據(jù)患者耐受性和療效逐步調(diào)整劑量，缺乏科學(xué)指導(dǎo)；三是腦膜轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究不足。目前臨床中各級醫(yī)院、醫(yī)生及患者均在嘗試多種方法治療腦膜轉(zhuǎn)移，后續(xù)計劃開展真實世界研究，探索中國腦膜轉(zhuǎn)移患者的發(fā)病、診斷及治療現(xiàn)狀，希望通過真實世界數(shù)據(jù)找到診療突破點和方向，為臨床治療提供更多參考，為患者帶來更大希望。

問：腰穿給藥與Ommaya囊給藥，二者的療效是否存在明顯差異？

衡偉教授：很多患者都會關(guān)注腰穿給藥與Ommaya囊給藥的療效差異，但目前尚無頭對頭對照研究，且接受此類治療的患者數(shù)量本身較少，無法明確二者療效的優(yōu)劣。早年臨床更常用、更推薦腰穿鞘注給藥，當(dāng)時對Ommaya囊的認知還不夠深刻；而當(dāng)前，若明確診斷為腦膜轉(zhuǎn)移，已首推Ommaya囊置入后再進行給藥。

從臨床實踐來看，Ommaya囊給藥的核心優(yōu)勢是管理更規(guī)范，可實現(xiàn)規(guī)律性給藥：例如首次可每周給藥一次，若患者無明顯不良反應(yīng)、病灶得到控制，可調(diào)整為每兩周或三周給藥一次（具體方案無統(tǒng)一專家共識，多基于醫(yī)生個體臨床經(jīng)驗）。而腰穿給藥的規(guī)范性較差，往往是患者接受一次腰穿、給藥一次，若患者不愿繼續(xù)治療，療程便會中斷，無法保證規(guī)律用藥。因此，在當(dāng)前可及的治療方式中，更建議首推Ommaya囊置入，再進行規(guī)范化給藥，二者具體的療效差異，目前暫無相關(guān)臨床經(jīng)驗佐證。

張曉東教授：從機制和腦脊液循環(huán)來看，腰穿給藥與Ommaya囊給藥無明顯差異，這一點衡偉教授此前已詳細說明。臨床中更推薦Ommaya囊給藥，核心原因在于其更便于醫(yī)者操作，且能提升患者的依從性和耐受性。反復(fù)腰穿不僅會隨操作次數(shù)增加而加大穿刺定位難度，導(dǎo)致穿刺成功率降低，還要求患者術(shù)后去枕平臥6小時，患者體驗較差，因此從操作性和便利性而言，Ommaya囊給藥更具優(yōu)勢。

王季穎教授：以往臨床多采用腰穿給藥，核心是對Ommaya囊的認知、接受度不足，且其使用技術(shù)未普及。如今Ommaya囊作為更便捷、能實現(xiàn)規(guī)律給藥的新技術(shù)，必然會替代腰穿這一舊模式，臨床已無必要回歸傳統(tǒng)方式。當(dāng)前腦膜轉(zhuǎn)移治療的核心問題是明確治療時機、藥物、周期及劑量；目前討論多聚焦于靶向治療、腺癌患者的用藥，而腦膜轉(zhuǎn)移患者類型多樣，針對其他類型患者的治療模式仍有巨大探索空間?？傮w而言，腦膜轉(zhuǎn)移治療雖已起步，但未來仍有很長的路要走，需持續(xù)探索以尋找治療希望。

結(jié)束語

在直播最后，衡偉教授總結(jié)道：此次科普的主題是“無望中尋找希望”，通過今天的講解，希望可以為那些在是否進行局部治療中躊躇、絕望的患者帶來了更多希望和數(shù)據(jù)支撐，獲得治療希望。

張曉東教授總結(jié)道：肺癌作為發(fā)病率和死亡率最高的癌種之一，患者生存時間延長后，最終出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移的比例也大幅增加。臨床治療需個體化考量，不能僅局限于藥物組合，還需結(jié)合外科、放療等多種手段，最終才能讓患者活得更長、更好。

王季穎教授總結(jié)道：在晚期肺癌治療領(lǐng)域，隨著外科、腦外科等多學(xué)科的加持，作為一名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，自身認知也在不斷更新，視野得以開拓。希望此類患教活動能為患者出謀劃策、尋找治療希望。

徐濤教授總結(jié)道：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移是復(fù)雜難治的疾病，需多學(xué)科協(xié)同診療。如今肺癌治療手段持續(xù)豐富，化療、靶向、免疫治療不斷進步，腦膜轉(zhuǎn)移的治療同樣是一場持久戰(zhàn)，未來希望在多學(xué)科團隊的共同努力下持續(xù)探索，相信一定能取得更大突破。

衡偉 教授

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

出診時間：

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院總院

周一全天、周四上午

呼吸與危重科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺癌工作委員會第一屆委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會第8,9屆肺癌學(xué)組副組長

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專委會常務(wù)委員

江蘇省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤免疫與生物治療專委會常務(wù)委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專委會江蘇省COE（肺癌規(guī)范化診治示范中心）主任

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專委會患教中心副主任委員

江蘇省腫瘤防治聯(lián)盟肺癌專家委員會委員

方申存 教授

南京腦科醫(yī)院

出診時間：

南京腦科醫(yī)院

周一下午、周四上午

主任醫(yī)師、博士

呼吸二科主任、腦轉(zhuǎn)移瘤診療中心主任

南京醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師

江蘇省“333工程”培養(yǎng)對象

江蘇省“六大人才高峰”高層次人才

江蘇省“六個一工程”拔尖人才

江蘇省“科教興衛(wèi)”工程醫(yī)學(xué)重點人才

江蘇省老年學(xué)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合診療專業(yè)委員會副主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會青委副主任委員

中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)會腫瘤康復(fù)分會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專委會委員

中國健康促進基金會呼吸病專委會委員

江蘇省社會辦醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會腫瘤精準治療專委會委員

江蘇省醫(yī)師協(xié)會精準醫(yī)療專委會委員

江蘇省生物技術(shù)協(xié)會腫瘤精準醫(yī)學(xué)診療專委會委員

主持國家自然科學(xué)基金、江蘇省自然科學(xué)基金、中科院重大戰(zhàn)略先導(dǎo)專項、省市衛(wèi)健委、CSCO專項及科技局等課題15項，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文40篇。

徐濤 教授

上海長征醫(yī)院

出診時間：

上海長征醫(yī)院

周三下午 專家門診

神經(jīng)外科行政副主任

副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師

美國康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者

上海市東方英才

上海市“醫(yī)苑新星”杰出青年醫(yī)學(xué)人才

浦江創(chuàng)新論壇青年先鋒

上海市“春昇杯”醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才

亞洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會“青年醫(yī)師獎”

上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會青年委員會副主任委員

上海市抗癌協(xié)會腦轉(zhuǎn)移瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會副總干事

中國卒中學(xué)會腦出血微創(chuàng)治療分會委員

美國神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)會（AANS）國際會員

美國神經(jīng)腫瘤學(xué)會（SNO）會員

長期從事神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及神經(jīng)重癥相關(guān)研究，重點關(guān)注腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜轉(zhuǎn)移癌膠質(zhì)瘤等復(fù)雜神經(jīng)腫瘤的精準診療與功能保護。在神經(jīng)腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、腦功能評估及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗，并開展超聲腦機接口等前沿技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化研究。

主持國家自然科學(xué)基金等各級課題11項，發(fā)表SCI論文30余篇，獲國家專利11項、軟件著作權(quán)2項，編纂專著3部、參譯7部。

張曉東 教授

南通市腫瘤醫(yī)院

出診時間：

南通市腫瘤醫(yī)院北院

周一下午 特需門診

周四全天 專家門診

呼吸腫瘤科副主任、主任醫(yī)師

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專業(yè)委員會常委

中國醫(yī)促會胸部腫瘤分會委員

江蘇省整合醫(yī)學(xué)研究會肺癌專業(yè)委員會常委

江蘇省生物協(xié)會腫瘤精準專委會委員

江蘇省腫瘤防治聯(lián)盟第一屆肺癌專家委員會委員

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤康復(fù)分會青年委員會委

中國醫(yī)藥教育協(xié)會江蘇省肺癌規(guī)范化診治南通市示范中心（COE）負責(zé)人

中國醫(yī)促會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專業(yè)委員會委員

南通市抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會副主任委員

南通市腫瘤防治專科聯(lián)盟肺癌專業(yè)委員會主任委員

南通市醫(yī)師協(xié)會臨床精準醫(yī)療醫(yī)師分會副主任委員

南通市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)介入分會副主任委員

南通市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員

JCO肺癌?？形陌骐s志編委

王季穎 教授

上海市肺科醫(yī)院

出診時間：

上海市肺科醫(yī)院總院(政民路507號)

周二下午、周四上午

上海市肺科醫(yī)院延慶路門診(延慶路130號)

周五上午

腫瘤科副主任醫(yī)師

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專業(yè)委員會規(guī)范化患教中心秘書長

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺部腫瘤專業(yè)委員會常委

中國醫(yī)藥教育協(xié)會呼吸病康復(fù)委員會專家委員

上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會青年委員會常務(wù)委員

上海市女醫(yī)師協(xié)會肺癌專業(yè)委員會委員

上海市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)專科分會呼吸肺癌學(xué)組委員

申龍海 教授

盤錦遼油寶石花醫(yī)院

出診時間：

盤錦遼油寶石花醫(yī)院本部

周四 腫瘤綜合專家門診

腫瘤一病區(qū)主任

與癌共舞論壇綜合交流區(qū)版主

九三學(xué)社盤錦油田支社主任委員

盤錦市政協(xié)委員

中國藥理學(xué)會教學(xué)與科普委員會名醫(yī)工作室 特聘專家

中國老年保健協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療分會委員

中國抗衰老促進會腫瘤營養(yǎng)分會 委員

遼寧基層衛(wèi)生協(xié)會腫瘤規(guī)范化治療專委會 副主任委員

遼寧細胞生物學(xué)會腫瘤智能醫(yī)療專委會 常務(wù)理事

遼寧省免疫學(xué)會腫瘤營養(yǎng)與免疫分委會 常委

北京腫瘤防治研究會免疫治療分委會 委員

盤錦市醫(yī)學(xué)會腫瘤營養(yǎng)分會 副主任委員

擅長：穿刺、消融、粒子治療、調(diào)強放療、深部熱療，累計接診腦膜轉(zhuǎn)移患者千人以上。

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