過去三十年間，孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）

的報(bào)告患病率激增逾20倍。

在第19個(gè)世界孤獨(dú)癥關(guān)愛日來臨之際，這組數(shù)據(jù)值得引起關(guān)注[1]。這一顯著變化背后，究竟反映了疾病本身的流行趨勢(shì)，還是診斷實(shí)踐的演變？

當(dāng)我們將孤獨(dú)癥表型拆解為維度化的“孤獨(dú)特質(zhì)”，并在各類精神疾病或神經(jīng)發(fā)育障礙中都能辨識(shí)出類似癥狀時(shí)，這是否模糊了個(gè)體與典型人群間的界限？

第五版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）提出了新的診斷框架，雖然提高了包容性，卻也導(dǎo)致了ASD診斷表現(xiàn)形式“過度多樣化”。在追求診斷靈敏度的同時(shí)，我們是否過早地弱化了診斷閾值的重要性？

正是這樣的背景下，國(guó)際孤獨(dú)癥研究學(xué)會(huì)理事、蒙特利爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)系教授Laurent Mottron與加拿大高等研究院（CIFAR）AI 計(jì)劃主席、麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系副教授Danilo Bzdok曾提出一套系統(tǒng)性改進(jìn)方案[1]，試圖在科學(xué)認(rèn)知與臨床實(shí)踐之間尋找新的平衡點(diǎn)。

洛朗·莫特龍

Laurent Mottron

蒙特利爾大學(xué)精神病學(xué)系教授，國(guó)際孤獨(dú)癥研究學(xué)會(huì)理事

加拿大健康科學(xué)院院士。在孤獨(dú)癥譜系障礙的神經(jīng)科學(xué)和認(rèn)知研究領(lǐng)域享有盛譽(yù)，他首次發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者在視覺和聽覺領(lǐng)域的感知變化，對(duì)理解孤獨(dú)癥個(gè)體的認(rèn)知機(jī)制和神經(jīng)基礎(chǔ)做出了重要貢獻(xiàn)。此外，他一生推動(dòng)基于孤獨(dú)癥優(yōu)勢(shì)的干預(yù)措施，并致力于減少對(duì)孤獨(dú)癥成人的歧視。

達(dá)尼洛·布佐克

Danilo Bzdok

麥吉爾大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系副教授，加拿大高等研究院（CIFAR）人工智能計(jì)劃主席

擁有認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)和機(jī)器學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)兩個(gè)博士學(xué)位。他的研究聚焦于利用大數(shù)據(jù)和生物信息學(xué)方法，探索人類大腦的組織結(jié)構(gòu)、功能以及其在大腦疾病中的變化，致力于通過系統(tǒng)神經(jīng)科學(xué)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供支持。

診斷標(biāo)準(zhǔn)演進(jìn)的認(rèn)知代價(jià)

孤獨(dú)癥的異質(zhì)性已在多個(gè)層面獲得廣泛認(rèn)可，不僅體現(xiàn)在第五版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）所采用的“譜系”概念，還反映在大腦成像和病因?qū)W研究中。

回顧診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變歷程，在前一版手冊(cè)（DSM-4）中，“廣泛性發(fā)育障礙（PDD）”總體類別的出現(xiàn)，就預(yù)示了孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化傾向。例如，阿斯伯格綜合征被認(rèn)為是不伴隨語言障礙的孤獨(dú)癥，而未另行規(guī)定的PDD則涵蓋了各種亞組孤獨(dú)癥變體。

后來，考慮到評(píng)分者間信度欠佳且診斷結(jié)果不穩(wěn)定，DSM-5對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）重新定義，合并了PDD各亞型。這一調(diào)整寄希望于取消可靠性不足的PDD未分類類別，以提升分類診斷的特異性。

?圖1.孤獨(dú)癥患病率隨時(shí)間的變化.來源：[1]

值得注意的是，DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變與ASD報(bào)告患病率在過去30年間增加20倍的現(xiàn)象息息相關(guān)，目前美國(guó)患病率已超過2%[1]。即便引入了標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具和系統(tǒng)性觀察評(píng)估，這一上升趨勢(shì)也未能得到有效控制，反而可能在臨床環(huán)境中被進(jìn)一步強(qiáng)化。

究其原因，一方面可能是現(xiàn)有評(píng)估體系對(duì)其他兒童精神障礙的鑒別診斷研究不夠詳致，另一方面則是這套標(biāo)準(zhǔn)化流程可能給那些臨床表現(xiàn)與典型癥狀不完全相符的患者帶來了假陽性診斷。

當(dāng)一個(gè)診斷分類試圖囊括發(fā)育史、智力水平、并發(fā)癥和嚴(yán)重程度等如此多方面時(shí)，其對(duì)干預(yù)方案和教育服務(wù)的指導(dǎo)價(jià)值將受到挑戰(zhàn)。試想一位具有學(xué)術(shù)水平語言表達(dá)能力的成年患者，和一個(gè)伴有嚴(yán)重自我傷害行為的智力殘疾綜合征型孤獨(dú)癥兒童，這兩類處處截然不同的患者，如何能夠共享相似的干預(yù)策略？

處處截然不同的患者，

如何能夠共享相似的干預(yù)策略？

除了臨床應(yīng)用外，也需要考慮其對(duì)研究的開展和詮釋的重要意義。目前，我們對(duì)非綜合征的ASD亞型的遺傳學(xué)認(rèn)知有限，且ASD各亞型之間存在多基因異質(zhì)性，這提示我們需要更新研究目標(biāo)和策略。

從2000年到2015年，即使考慮樣本量和質(zhì)量，孤獨(dú)癥相關(guān)的認(rèn)知水平、腦電圖和神經(jīng)解剖學(xué)研究中觀察到的效應(yīng)量仍下降了80%（圖2）。

?圖2.孤獨(dú)癥與對(duì)照樣本之間組水平標(biāo)準(zhǔn)化均值差異隨時(shí)間的變化.來源：[1]

這一趨勢(shì)可能歸因于幾個(gè)方面：診斷閾值要求的降低導(dǎo)致更多邊緣病例被納入，當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)難以區(qū)分年齡、智力和嚴(yán)重程度的極端值，缺乏系統(tǒng)的鑒別診斷，以及未能遵循“經(jīng)濟(jì)原則”（即優(yōu)先考慮最能解釋當(dāng)前癥狀組合的診斷）。這種研究設(shè)計(jì)本身導(dǎo)致的異質(zhì)性，不僅模糊了孤獨(dú)癥的核心特征，還嚴(yán)重影響了研究結(jié)果的可重復(fù)性。

這種研究設(shè)計(jì)本身導(dǎo)致的異質(zhì)性，

不僅模糊了孤獨(dú)癥的核心特征，

還嚴(yán)重影響了研究結(jié)果的可重復(fù)性。

值得關(guān)注的是，在文獻(xiàn)中鑒別診斷研究的占比急劇下降，這與薈萃分析及系統(tǒng)綜述的顯著增加形成鮮明對(duì)比（1‰ vs 3%，2019年數(shù)據(jù)）。

目前的孤獨(dú)癥研究主要集中在診斷后的表型驗(yàn)證，而非病因機(jī)制的基礎(chǔ)探索。這導(dǎo)致大多數(shù)科學(xué)認(rèn)知來自于對(duì)日益異質(zhì)化、越發(fā)不典型人群的研究，且較少質(zhì)疑病例判定的準(zhǔn)確性。

從社會(huì)學(xué)角度看，我們正處于著一個(gè)特殊時(shí)期：一方面，傳統(tǒng)的臨床神經(jīng)科學(xué)研究中嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，正在被重新審視；另一方面，基于數(shù)千名受試者規(guī)模的總體性和前瞻性隊(duì)列，日益得到重視。

這種研究范式的轉(zhuǎn)變雖有其必要性，但也使得在這些高度異質(zhì)性的隊(duì)列中開展的孤獨(dú)癥分類研究難以獲得穩(wěn)定可重復(fù)的結(jié)果。一個(gè)現(xiàn)實(shí)困境越發(fā)凸顯：預(yù)先篩選的樣本預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，而更貼近自然人群的樣本的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性則低得多。

因此，在這種背景下，孤獨(dú)癥定性特質(zhì)與定量特質(zhì)的共存，可能給精準(zhǔn)精神病學(xué)未來在個(gè)體患者的預(yù)測(cè)方面帶來重要影響。

?繪者：Bee Johnson

孤獨(dú)癥的本質(zhì)主義與唯名論者

我們尚不明確孤獨(dú)癥的實(shí)體性?！氨举|(zhì)主義者”（essentialist）認(rèn)為，孤獨(dú)癥可能具有確定的生物學(xué)基礎(chǔ)。

而“唯名論者”（nominalist）則認(rèn)為，它更可能是多因素共同決定的現(xiàn)象合集，其統(tǒng)一性取決于觀察者的理論框架和概念界定。盡管臨床實(shí)踐中我們能相對(duì)可靠地識(shí)別這一狀況，但目前仍難以給出確切的定義。

此外，孤獨(dú)癥的多個(gè)表征并不總是同時(shí)出現(xiàn)，且常表現(xiàn)為不同程度的亞臨床表型，這進(jìn)一步增加了孤獨(dú)癥分類界定的復(fù)雜性。

而分類界限模糊和報(bào)告病例的多樣化病因?qū)W和風(fēng)險(xiǎn)因素，這恰恰反應(yīng)了我們對(duì)孤獨(dú)癥認(rèn)知的現(xiàn)狀。要確定孤獨(dú)癥是否具有統(tǒng)一的生物學(xué)基礎(chǔ)，我們需要兼具這兩種立場(chǎng)。這要求我們首先在同質(zhì)性較高的核心表型群體中尋找可靠的生物標(biāo)志物，再探索這些標(biāo)志物在亞臨床人群中的表現(xiàn)。雖然這種研究路徑并不能保證我們一定能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的生物學(xué)機(jī)制，但如果繼續(xù)沿用當(dāng)前這種譜系概念框架，即使存在某種統(tǒng)一機(jī)制，我們也很難發(fā)現(xiàn)它。

診斷標(biāo)準(zhǔn)造成的虛假異質(zhì)性

當(dāng)前診斷系統(tǒng)中，孤獨(dú)癥定義將非特異性的社會(huì)性和重復(fù)性分類標(biāo)準(zhǔn)，與四個(gè)“開放性”評(píng)估維度（智力水平、語言水平、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥）及其所有可能組合相結(jié)合。這可能導(dǎo)致ASD分類系統(tǒng)呈現(xiàn)出顯著的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性。然而，這種表現(xiàn)型層面的異質(zhì)性，究竟在多大程度上對(duì)應(yīng)著認(rèn)知功能、神經(jīng)生物學(xué)和遺傳基礎(chǔ)的真實(shí)多樣性？

定量特征及其組合效應(yīng)，降低特異性

當(dāng)前ASD的分類診斷，建立在七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（包括三項(xiàng)社會(huì)性和四項(xiàng)重復(fù)性行為）的二元化評(píng)估基礎(chǔ)上。這些標(biāo)準(zhǔn)主要采用定量描述（如社交行為頻率的減少）而非定性特征（可辨識(shí)的質(zhì)性差異）。由于其定量屬性（缺乏明確的臨床閾值定義）和癥狀連續(xù)統(tǒng)特征，導(dǎo)致多種表型捆綁在一起，而這些表型并非ASD特有。

例如，孤獨(dú)癥特有的“非典型注視”和尷尬的表情具有本質(zhì)區(qū)別，但在現(xiàn)有框架下二者都可歸于A2標(biāo)準(zhǔn)“社交互動(dòng)中非言語溝通行為缺陷”。相比之下，若引入定性指標(biāo)，如快速的初始面部注視后缺乏社交互惠的行為特征，則可顯著提升診斷特異性。

臨床限定詞的引入，增加了診斷的不確定性

ASD的四個(gè)臨床限定詞（智力、語言、嚴(yán)重程度和共病狀況），最初旨在解釋孤獨(dú)癥表現(xiàn)不可避免的異質(zhì)性，例如非語言和過度語言的ASD個(gè)體之間的差異。但這些限定詞的引入，反而加劇了ASD的異質(zhì)性，使孤獨(dú)癥變成了一個(gè)與“智力殘疾”和“神經(jīng)發(fā)育障礙”一樣模糊的診斷類別。

臨床限定詞的引入，使孤獨(dú)癥變成了

一個(gè)與“智力殘疾”和“神經(jīng)發(fā)育障礙”

一樣模糊的診斷類別。

此外，現(xiàn)有診斷體系未能規(guī)范這些限定詞與七項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)間的約束性。例如，區(qū)分字母和數(shù)字的熟練掌握與動(dòng)詞實(shí)際使用的生疏運(yùn)用，將為語言水平這一定量指標(biāo)提供重要的定性信息。

概念模糊性助長(zhǎng)異質(zhì)性

當(dāng)前ASD譜系異質(zhì)性的加劇，可歸因于兩個(gè)關(guān)鍵概念的界定問題：其一是臨床閾值判定標(biāo)準(zhǔn)的主觀性假設(shè)，其二是在缺乏明確排除標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷指南的情況下，過度包容地接納各類神經(jīng)遺傳或精神狀況作為共病表現(xiàn)。

臨床判斷都是主觀的嗎？

ASD譜系中異質(zhì)性的一個(gè)主要來源，是臨床顯著性閾值的降低。這種往往以"臨床判斷必然要具體情況具體分析"為理據(jù)，質(zhì)疑統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的可行性。這種觀點(diǎn)通常來源于對(duì)“自然”分類邊界的哲學(xué)傳統(tǒng)的質(zhì)疑。

哲學(xué)傳統(tǒng)中，常以柏拉圖的"自然關(guān)節(jié)"隱喻強(qiáng)調(diào)客觀分類邊界的存在 —— 正如屠夫能夠沿著天然關(guān)節(jié)解剖，疾病分類也應(yīng)遵循自然界限。然而，這一隱喻在ASD研究中被轉(zhuǎn)化為“在肉餅上尋找關(guān)節(jié)”。

"自然關(guān)節(jié)"的隱喻，

在ASD研究中成了“在肉餅上尋找關(guān)節(jié)”。

當(dāng)孤獨(dú)癥在幾十年前被首次發(fā)現(xiàn)時(shí)，“關(guān)節(jié)”還是清晰可辨的。然而，隨著孤獨(dú)癥表型被“研磨”成癥狀或特質(zhì)，它們消失了。即便采用多維度標(biāo)準(zhǔn)替代整體模式識(shí)別，仍未能建立可靠的臨床鑒別體系。在“包容性”理念下，異質(zhì)性滲透進(jìn)臨床亞型之間的界限，最終形成了一個(gè)邊界模糊的"譜系"概念，“肉餅”就此成型。

?繪者：Marisabel Fernandez

綜合征性與非綜合征性ASD都有遺傳學(xué)基礎(chǔ)？

盡管特定的神經(jīng)遺傳綜合征（如脆性X綜合征、威廉姆斯綜合征）或已知的拷貝數(shù)變異（如16p11.2），確實(shí)顯示出較高的ASD樣表現(xiàn)。但研究也提示，任何伴有一定程度智力殘疾和行為問題的神經(jīng)發(fā)育障礙，都可能滿足孤獨(dú)癥的某些診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，隨著研究進(jìn)展，當(dāng)前被歸類為非綜合征性的ASD可能最終被證實(shí)具有特定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。然而，這種推測(cè)缺乏實(shí)證支持：攜帶與未攜帶高滲透性從頭突變的ASD患者表現(xiàn)出顯著的表型差異，從頭突變的強(qiáng)效應(yīng)與常見變異的累積效應(yīng)呈現(xiàn)不同的致病機(jī)制，而綜合征性ASD相關(guān)的遺傳變異和病理通路在非綜合征性ASD中罕見。

“孤獨(dú)特質(zhì)”等于孤獨(dú)癥嗎？

?圖3.孤獨(dú)癥相關(guān)研究變化趨勢(shì). 左圖：在普通人群和其他臨床狀況中研究孤獨(dú)特質(zhì)的已發(fā)表研究數(shù)量，在過去十年中顯示出八倍的增長(zhǎng)。右圖：進(jìn)行孤獨(dú)癥研究的已發(fā)表實(shí)證研究數(shù)量，在過去十年中顯示出四倍的增長(zhǎng)。來源：[1]

孤獨(dú)癥篩查問卷和社會(huì)反應(yīng)量表等工具表明，“孤獨(dú)特質(zhì)在普通人群中呈連續(xù)分布”。這一發(fā)現(xiàn)促成了眾多新興研究，例如將孤獨(dú)特質(zhì)與男性氣質(zhì)、厭食癥或剖宮產(chǎn)等因素聯(lián)系起來，這些研究過去十年中的漲幅是孤獨(dú)癥實(shí)證研究總數(shù)的兩倍（圖3）。

在許多精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究中，研究者往往過于輕易地將觀察到的社交行為特征標(biāo)簽化為"孤獨(dú)特質(zhì)"，而忽視了這些特征可能源于其他特定狀況的可能性。

但是，這些“孤獨(dú)特質(zhì)”是否確實(shí)指向孤獨(dú)癥？如果這些特質(zhì)是從癥狀組合模式中提取出來的，答案就是否定的。就像并非所有帶條紋的動(dòng)物都是老虎，也并非所有條紋都是虎紋。

孤獨(dú)癥的異質(zhì)性，
是人為的，還是真實(shí)存在的？

當(dāng)?shù)湫团R床表現(xiàn)與其變異形式之間的親緣關(guān)系得到生物學(xué)驗(yàn)證時(shí)，這種異質(zhì)性可能確實(shí)屬于一種孤獨(dú)癥信號(hào)，例如發(fā)展性轉(zhuǎn)化、某些（而非全部）智力和語言水平相關(guān)的表現(xiàn)變化，以及一些孤獨(dú)癥亞型的家族聚集現(xiàn)象。

發(fā)展性轉(zhuǎn)化

通過整合標(biāo)志性特征的時(shí)間進(jìn)程來消除年齡引起的變異，可以在一定程度上降低群體變異帶來的異質(zhì)性。孤獨(dú)癥標(biāo)志的發(fā)展性轉(zhuǎn)化，總體上隨著年齡增長(zhǎng)差異性逐漸減小，但這并非一個(gè)連續(xù)的過程。許多重復(fù)行為和限制性興趣方面的標(biāo)志，呈現(xiàn)出獨(dú)特的發(fā)育軌跡。

例如，“手引導(dǎo)”行為就是一個(gè)典型例子?！笆忠龑?dǎo)”是指孩子用非語言的方式表示他想要什么，這一舉動(dòng)結(jié)合了非典型的請(qǐng)求方式（符合“異常社交方式”標(biāo)志）、特定的語言限定詞值（無語言平臺(tái)期）、非語言智力（在正常范圍內(nèi)）以及特定年齡范圍（2-5歲）。

同樣，拍手、側(cè)視、明顯的共同注意缺失，甚至大多數(shù)自我傷害行為都有一個(gè)“黃金年齡”。這些發(fā)現(xiàn)支持將發(fā)生年齡與限定詞值以及定性分類標(biāo)志相結(jié)合的診斷方法，這可以提高臨床醫(yī)生識(shí)別孤獨(dú)癥特征的能力。

?繪者：Surasti Puri

家族聚集是否驗(yàn)證了孤獨(dú)癥的異質(zhì)性？

研究表明，與一般人群相比，孤獨(dú)癥患者一級(jí)親屬的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和精神障礙的患病率增加。這種家族聚集現(xiàn)象涵蓋了孤獨(dú)癥譜系下的多種表現(xiàn)，從同胞兄妹間不同的孤獨(dú)癥亞型（如有無語言起始延遲（Speech Onset Delay）到亞閾值異?；颉皬V泛性孤獨(dú)癥表型”。在極端情況下，甚至出現(xiàn)與孤獨(dú)癥表型重疊較低且在表型水平上被視為鑒別診斷的家族并發(fā)癥，如特定語言障礙或明確不同的心境障礙。

這種家族聚集現(xiàn)象，驗(yàn)實(shí)了典型和非典型孤獨(dú)癥表現(xiàn)之間存在某種機(jī)制聯(lián)系。然而，這不應(yīng)成為將任何與孤獨(dú)癥有輕微相似的表現(xiàn)都納入“亞組”或“特質(zhì)”維度的理由。

行為遺傳學(xué)研究已經(jīng)確認(rèn)，遺傳變異與由此產(chǎn)生的表型之間存在獨(dú)立性，例如22q11.2缺失綜合征就表現(xiàn)出可變的外顯率，并與多種表型無關(guān)的精神狀況相關(guān)。而給任何偏離典型社交表型的微小變化都貼上“孤獨(dú)癥”的標(biāo)簽，哪怕這些狀況與完整表型的關(guān)系尚未得到證實(shí)——這又是毫無科學(xué)依據(jù)的“孤獨(dú)癥例外”的另一例子。

承認(rèn)人為異質(zhì)性的影響

近年來，神經(jīng)認(rèn)知孤獨(dú)癥研究中的研究效應(yīng)值持續(xù)降低，這種現(xiàn)象很可能源于人為異質(zhì)性的不斷增加，從而影響了我們建立準(zhǔn)確的孤獨(dú)癥神經(jīng)生物學(xué)模型。針對(duì)這一問題，我們建議通過修改診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究策略兩個(gè)層面進(jìn)行改進(jìn)。

從典型表現(xiàn)重新構(gòu)建孤獨(dú)癥亞組

需要充分認(rèn)識(shí)到臨床專家積累的認(rèn)知圖式，遠(yuǎn)超現(xiàn)有診斷工具所能提供的信息。因此，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于這種專業(yè)知識(shí)，將典型人群的表型分解為更有助于識(shí)別孤獨(dú)癥的定性標(biāo)志，即使這些標(biāo)志可能與DSM現(xiàn)有框架不完全一致。

臨床實(shí)踐表明，專家對(duì)"典型"孤獨(dú)癥的識(shí)別能力明顯優(yōu)于任何基于檢查表的診斷工具，且這種識(shí)別的可靠性不受年齡、智商和功能水平的影響。在診斷過程中，自上而下地尋找符合標(biāo)準(zhǔn)的行為模式，本質(zhì)上比自下而上地識(shí)別這些標(biāo)準(zhǔn)，更具包容性。

未來的孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂還應(yīng)限制當(dāng)前臨床限定詞的隨意組合；相反，將特定限定詞值的組合與特定臨床亞型相關(guān)聯(lián)可能是有益的。

?繪者：Yanika Ezhevska

先分別研究孤獨(dú)癥亞組，再進(jìn)行比較

與其先驗(yàn)地假設(shè)所有ASD表現(xiàn)都代表同一種狀況，不如分別研究潛在的孤獨(dú)癥亞組，在它們?cè)谀繕?biāo)變量上相似時(shí)才進(jìn)行合并。

除了有無語言起始延遲（SOD）的非綜合征性孤獨(dú)癥，候選亞組還包括綜合征性孤獨(dú)癥，以及經(jīng)過驗(yàn)證和未驗(yàn)證的亞組個(gè)體。

將語言因素排除在診斷標(biāo)準(zhǔn)之外會(huì)產(chǎn)生雙重隱患：一方面增加了群體的異質(zhì)性，另一方面可能丟失重要的診斷信息。特別是語言發(fā)展起始延遲（SOD）的病史，不僅對(duì)個(gè)體的語言發(fā)展有終身影響，還會(huì)影響其能力發(fā)展特征、認(rèn)知表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)技能、興趣范圍，以及大腦的結(jié)構(gòu)和功能特征。當(dāng)我們不加區(qū)分地將不同語言發(fā)展史的群體合并分析時(shí)，這些重要的差異特征往往會(huì)被掩蓋。

在研究中，智商水平、并發(fā)癥狀和語言發(fā)展軌跡的不同組合，可以界定出具有獨(dú)特特征的亞組，每個(gè)亞組都具有其特定的神經(jīng)生物學(xué)和遺傳學(xué)特征。如果忽視這種分組的必要性，可能導(dǎo)致原本在典型個(gè)體中清晰可見的生物標(biāo)志物和神經(jīng)認(rèn)知特征被稀釋。這種稀釋效應(yīng)不僅增加了研究中出現(xiàn)假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，還可能模糊早期研究發(fā)現(xiàn)的重要線索。

即使在統(tǒng)計(jì)分析中考慮了這些變量的協(xié)變關(guān)系，如果研究過程中不慎混合了具有本質(zhì)差異的亞組，仍可能出現(xiàn)辛普森悖論，導(dǎo)致研究結(jié)論失真。

?繪者：Yanika Ezhevska

在孤獨(dú)癥譜系之前研究孤獨(dú)癥

我們有理由保留一條專門研究典型孤獨(dú)癥的研究主線，因?yàn)樗诋?dāng)前的譜系診斷方法下有消失的風(fēng)險(xiǎn)。

例如，追蹤學(xué)齡前到學(xué)齡期兒童社交溝通能力的改善過程，我們能夠更好地理解這些標(biāo)志的時(shí)間特征信息。這些知識(shí)將有助于提高這些標(biāo)志的特異性和對(duì)回顧性診斷的貢獻(xiàn)。

此外，除了非特異性的嚴(yán)重程度閾值外，還需要保留與典型孤獨(dú)癥表型的定性相似性閾值。

重新定義孤獨(dú)特質(zhì)

將其命名為“孤獨(dú)特質(zhì)”而非“社會(huì)特質(zhì)”或“重復(fù)特質(zhì)”，這暗示了這些特征與孤獨(dú)癥之間的關(guān)系，無論是機(jī)制上的還是表型上的。這種聯(lián)系雖然看似明顯，但仍應(yīng)得到科學(xué)驗(yàn)證。這些特質(zhì)的“孤獨(dú)癥”屬性，需要考察其定性特征、在典型狀況中的共現(xiàn)模式，以及通過情境驗(yàn)證確認(rèn)其早期發(fā)育中是否存在超過閾值的表現(xiàn)。

“孤獨(dú)特質(zhì)”一詞，應(yīng)該且只應(yīng)在

其孤獨(dú)癥性質(zhì)得到驗(yàn)證的背景下才能使用。

“孤獨(dú)特質(zhì)”這一概念，即“某種條件是否具有孤獨(dú)特質(zhì)”，在完成這種驗(yàn)證之前，“孤獨(dú)特質(zhì)”還不是“孤獨(dú)癥”。除非得到驗(yàn)證，否則普通人群中或某些非孤獨(dú)癥狀況中的特質(zhì)研究，對(duì)超過閾值的孤獨(dú)癥沒有價(jià)值。

結(jié)論

孤獨(dú)癥譜系被普遍接受的異質(zhì)性，既不是自然的生物學(xué)事實(shí)，也未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)驗(yàn)驗(yàn)證。我們當(dāng)前的孤獨(dú)癥概念，部分源于我們被非特異性標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)共識(shí)的渴望所強(qiáng)化的無知。

孤獨(dú)癥鑒別診斷作為研究問題的消失，孤獨(dú)癥與孤獨(dú)特質(zhì)未經(jīng)證實(shí)就被共識(shí)接受的同化，以及將受早期假設(shè)污染的結(jié)果濃縮為表面真理的元分析，所有這些都促成了一無所獲的持久機(jī)制。

現(xiàn)在，是時(shí)候?qū)⒐陋?dú)癥研究引向典型個(gè)體，并將孤獨(dú)癥的異質(zhì)性限制在與典型孤獨(dú)癥個(gè)體具有可追溯聯(lián)系的表型變體中。

原文鏈接：Mottron L, Bzdok D. Autism spectrum heterogeneity: fact or artifact?. Mol Psychiatry. 2020;25(12):3178-3185. doi:10.1038/s41380-020-0748-y

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