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2026年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）正式施行?！都?xì)則》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進(jìn)一步扎緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子，守護(hù)群眾“救命錢(qián)”。本文對(duì)國(guó)家《細(xì)則》核心要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，并匯總北京、上海、廣東三地最新配套措施，供廣大參保人員及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參考。

01 國(guó)家《細(xì)則》：欺詐騙保情形精準(zhǔn)界定

一、誘導(dǎo)就醫(yī)明確為欺詐騙保行為

《細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”情形。

同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙取醫(yī)保基金為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的，認(rèn)定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”。

二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被依法處罰的五類行為

根據(jù)《細(xì)則》第二十七條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，依照條例第四十條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處罰：

組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售

將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算（急救、搶救等特殊情形除外）

將已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為

三、個(gè)人以騙取醫(yī)?；馂槟康牡牧惽樾?/p>

根據(jù)《細(xì)則》第三十一條，個(gè)人有下列行為之一的，可以認(rèn)定存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的：

憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)療保障待遇的

故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的

在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的

長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的

將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的

其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形

四、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《細(xì)則》第三十三條，參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益），造成醫(yī)療保障基金損失的：

1000元以上的：暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月

每增加100元：增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月

1900元以上的：暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月

特別提醒：參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，直接暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

02 北京：智能審核再升級(jí)，777種藥品限定就醫(yī)場(chǎng)景報(bào)銷

2026年3月18日，北京市醫(yī)保事務(wù)中心發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)發(fā)布第八批智能審核規(guī)則庫(kù)規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的通知》，公開(kāi)第八批次“藥品限就醫(yī)方式”的兩個(gè)規(guī)則及對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（777條）。

核心內(nèi)容：

限住院：部分藥品只能在住院使用時(shí)才能報(bào)銷

限急診或住院：部分藥品限定在急診或住院場(chǎng)景使用

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可利用規(guī)則庫(kù)開(kāi)展事前提醒工作，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

03 上海：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)調(diào)整，保障范圍與待遇進(jìn)一步優(yōu)化

2025年底，上海市醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)發(fā)布《關(guān)于2026年上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2025〕8號(hào)），自2025年11月7日起施行，有效期至2026年12月31日。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：

60周歲及以上人員：從每人每年7526元調(diào)整為7601元

超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年4506元調(diào)整為4581元

中小學(xué)生和嬰幼兒：從每人每年2816元調(diào)整為2891元

大學(xué)生：從每人每年1546元調(diào)整為1621元

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：

70周歲以上人員：從每人每年655元調(diào)整為700元

60-69周歲人員：從每人每年825元調(diào)整為870元

超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年995元調(diào)整為1040元

中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生：從每人每年355元調(diào)整為400元

二、適用對(duì)象進(jìn)一步擴(kuò)大

在本市依法設(shè)立的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)在籍學(xué)生和幼兒，可參加2026年本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

三、醫(yī)保待遇

2026年，本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按照現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額為40萬(wàn)元。

四、幫扶補(bǔ)助

對(duì)參保人員中的本市特困人員、民政定期定量補(bǔ)助對(duì)象、最低生活保障家庭成員、社會(huì)散居孤兒、困境兒童基本生活保障對(duì)象和最低生活保障邊緣家庭中60周歲以上人員，以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，可按規(guī)定給予補(bǔ)貼。

五、待遇等待期人性化細(xì)化

對(duì)新生兒、特殊人員等特殊群體制定專屬待遇等待期規(guī)則。其中，新生兒出生90天內(nèi)完成參保，自出生之日起即可享受醫(yī)保待遇，無(wú)需等待。

04 廣東：深化支付方式改革，5月1日起全省推行按病種付費(fèi)

2026年3月13日，廣東省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，自2026年5月1日起施行，有效期5年。從協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集、預(yù)算管理、核心要素管理、特殊病例單議、結(jié)算清算、審核核查等環(huán)節(jié)，全面規(guī)范按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作。

什么是“按病種付費(fèi)”？

醫(yī)保按病種付費(fèi)是指通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“打包付費(fèi)”。按病種付費(fèi)包括兩種形式：

按病組（DRG）付費(fèi)：在保持主要診斷大類相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組

按病種分值（DIP）付費(fèi)：重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種

核心變化一：異地就醫(yī)納入按病種付費(fèi)管理

此次《規(guī)程》明確，將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)“異地就醫(yī)和本地就醫(yī)一個(gè)樣”，減少參保人異地看病的報(bào)銷麻煩，真正實(shí)現(xiàn)“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”的便捷性。

核心變化二：特殊病例單議機(jī)制

申報(bào)條件：原則上應(yīng)為住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費(fèi)的病例。申報(bào)特殊病例單議例數(shù)一般不超過(guò)按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5%。

評(píng)議流程：特殊病例單議由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)線上或線下方式申報(bào)。各市醫(yī)保部門(mén)按季度或月組織通過(guò)智能評(píng)審與專家評(píng)審相結(jié)合等方式開(kāi)展評(píng)議，對(duì)評(píng)議通過(guò)的特殊病例進(jìn)行審定。

結(jié)果應(yīng)用：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)足差額或分值（點(diǎn)數(shù)）；評(píng)審不通過(guò)的病例按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。各市醫(yī)保部門(mén)要定期公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁巫h情況、審定結(jié)果、數(shù)量及占比等。特殊病例單議結(jié)果納入當(dāng)年度清算。

以上政策信息截至2026年4月。國(guó)家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》自2026年4月1日起正式施行，具體執(zhí)行以各地醫(yī)保部門(mén)實(shí)際經(jīng)辦口徑為準(zhǔn)。參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)新規(guī)內(nèi)容，規(guī)范使用醫(yī)?；?，共同守護(hù)群眾“救命錢(qián)”。