上期文章我們分析了以“未如實(shí)告知”拒賠時，首先要判斷“是否構(gòu)成未如實(shí)告知”。本期主要圍繞“已經(jīng)構(gòu)成未如實(shí)告知，是否還能理賠”進(jìn)行分析。若已經(jīng)構(gòu)成未如實(shí)告知，是否還能理賠，分為以下三個要點(diǎn)：

1. 保險公司是否在法定期限內(nèi)行使了解除權(quán)？
2. 未如實(shí)告知的內(nèi)容，業(yè)務(wù)員或保險公司在投保時是否已經(jīng)知曉？
3. 未如實(shí)告知的原因，以及理賠疾病與未如實(shí)告知事項之間是否存在因果關(guān)系？

1. 保險公司是否在法定期限內(nèi)行使了解除權(quán)？

我們先看相關(guān)法律規(guī)定：

《保險法》第十六條第二款：投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。
《保險法司法解釋二》第八條：保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持?br/>《保險法》第十六條第三款：前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。

根據(jù)上述規(guī)定：保險公司若認(rèn)為投保人存在未如實(shí)告知，必須先解除合同，才能拒絕賠償。直接拒賠違反法律規(guī)定。同時保險公司行使合同解除權(quán)，必須嚴(yán)格遵守兩個法定期限：

1. 30日除斥期間：自保險公司知道未如實(shí)告知事由之日起30日內(nèi)必須行使解除權(quán)，否則消滅。
2. 2年不可抗辯期間：自合同成立之日起超過2年的，保險公司不得解除合同。

因此，保險公司以未如實(shí)告知為由拒賠，必須以正確行使合同解除權(quán)為前提，且須在法定期限內(nèi)行使。如果拒賠流程存在瑕疵，即使構(gòu)成未如實(shí)告知，仍有可能獲得理賠。

【典型案例】上海金融法院二審改判（2021）滬74民終312號
一審以未如實(shí)告知為由駁回理賠請求。二審法院查明：保險公司出具的《個人理賠結(jié)案通知書》載明：“您于2015年已發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，投保時未告知，我司作出不承擔(dān)甲狀腺腫瘤及其并發(fā)癥的責(zé)任，保單繼續(xù)有效的二核決定?！?另查明，保單最后一次繳費(fèi)時間為2019年4月30日，目前處于效力中止?fàn)顟B(tài)。
二審指出：保險公司未在法定期限內(nèi)主張解除合同，故其拒絕給付保險金的主張不能成立。

2. 未如實(shí)告知的內(nèi)容，業(yè)務(wù)員或保險公司在投保時是否已經(jīng)知曉？

《保險法》第十六條第五款規(guī)定：保險公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險公司不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

如果投保時，投保人已向保險公司有關(guān)人員說明自己的身體狀況，或?qū)⒉∈凡牧习l(fā)給業(yè)務(wù)員，而業(yè)務(wù)員表示不影響、可以繼續(xù)投保，那么后續(xù)理賠時，保險公司不得以未如實(shí)告知為由拒賠。

【典型案例】內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中級人民法院（2020）內(nèi)7101民初179號
法院認(rèn)為：投保人在投保時已口頭告知保險公司業(yè)務(wù)員，被保險人在投保前一年體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃影，但業(yè)務(wù)員仍為其辦理了保險業(yè)務(wù)。投保人已就該項體檢異常履行了如實(shí)告知義務(wù)。最終判決保險公司全額支付理賠款。

法律要點(diǎn)：保險公司的業(yè)務(wù)員、銷售人員與投保人的溝通交流，屬于職務(wù)行為，其言行代表保險公司。若存在誘導(dǎo)或未盡審慎義務(wù)，相應(yīng)責(zé)任由保險公司承擔(dān)。

3. 未如實(shí)告知的原因：理賠疾病與未如實(shí)告知事項之間是否存在因果關(guān)系？

《保險法》第十六條規(guī)定：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。

根據(jù)上述規(guī)定：

• 故意不告知：即使未如實(shí)告知的疾病與理賠疾病之間不存在因果關(guān)系，保險公司也有權(quán)拒賠。例如，理賠的是骨折，但保險公司仍可以投保時未告知肺部疾病為由拒賠。
• 重大過失未告知：只有未告知的事項對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響，保險公司才能拒賠。如果理賠疾病與未如實(shí)告知事項之間不存在因果關(guān)系或關(guān)聯(lián)性，則仍有可能獲得理賠。

  
  

  • 【典型案例】河南省鄭州市中級人民法院二審（2025）豫01民終2625號
    法院認(rèn)為：投保人體檢時查出乳腺結(jié)節(jié)、乳腺增生，投保時未如實(shí)告知，但主觀上無證據(jù)證明為故意，故認(rèn)定為重大過失未如實(shí)告知?，F(xiàn)理賠疾病為乳腺惡性腫瘤。保險公司未能舉證證明該乳腺惡性腫瘤系由乳腺囊腫、結(jié)節(jié)引起，不能證明未如實(shí)告知事項與保險事故發(fā)生之間存在因果關(guān)系，故判決支持理賠。
    

實(shí)務(wù)提示：認(rèn)定投保人是“故意”還是“重大過失”，通常綜合以下因素判斷：確診疾病與投保的時間間隔、是否在多家保險公司連續(xù)投保、是否有長期用藥史、治療頻率等。如果能夠證明屬于重大過失而非故意，且理賠疾病與未告知事項無必然因果關(guān)系，依然可以爭取理賠。