揚州儀征經(jīng)濟開發(fā)區(qū)招商局金陵船舶（江蘇）有限公司“8·5”較大火災事故調(diào)查報告

2025年8月5日，儀征經(jīng)濟開發(fā)區(qū)招商局金陵船舶（江蘇）有限公司發(fā)生一起火災事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約896萬元。

事故發(fā)生后，省、市黨委政府高度重視，省安委會對事故實行掛牌督辦。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)和文件的規(guī)定，由揚州市應急局牽頭，聯(lián)合市公安局、市工信局、市消防支隊、市總工會和儀征市政府有關負責同志，邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院參與，并聘請行業(yè)專家，組成事故調(diào)查組對該起事故開展調(diào)查處理。

經(jīng)調(diào)查認定，揚州儀征經(jīng)濟開發(fā)區(qū)招商局金陵船舶（江蘇）有限公司“8·5”火災事故是一起外包單位未經(jīng)審批違章動火，生產(chǎn)經(jīng)營單位未充分辨識作業(yè)現(xiàn)場安全風險，對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，行業(yè)部門安全監(jiān)管和屬地安全管理不嚴格導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.招商局金陵船舶（江蘇）有限公司，經(jīng)營范圍：民用船舶、船舶附件、金屬結構件、機器設備的設計、制造、安裝、銷售、修理等。

2.儀征正翔船舶有限公司，經(jīng)營范圍：船舶修理；普通機械設備安裝服務；電氣設備修理；勞務服務。

2024年12月2日，正翔公司與江蘇金陵簽訂《船舶工程建造合同》，約定：工程內(nèi)容為船舶分段建造，正翔公司法人代表、法人委托人和現(xiàn)場負責人對本公司的安全生產(chǎn)工作負有主體責任和第一責任，江蘇金陵對乙方實施安全監(jiān)督管理。

（二）相關單位情況

1.南京友誼船舶修造有限公司，經(jīng)營范圍：船舶通用零部件加工、修理；提供勞務服務等。

2.儀征同景船舶防腐工程有限公司，經(jīng)營范圍：船用配套設備制造；噴涂加工；勞務服務等。

3.儀征博達鋼結構有限公司、淮安鑫星德鋼結構有限公司儀征分公司、儀征新蘇海船舶有限公司和揚州金陵鋼結構工程有限公司等均為江蘇金陵的外包施工單位，均與江蘇金陵簽訂了合作合同和專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

（三）涉事船舶有關情況

涉事船舶為單機單舵汽車滾裝運輸船，總長199.99m，型寬37.7m，最高15層（部分5層），編號為SA7400PCTC-1，該船設LNG罐艙1個，罐艙內(nèi)置LNG燃料罐2個，罐體表面由里向外噴涂有聚氨酯保溫層、聚脲阻燃層；罐體上半部分左前、左后、右前、右后部各設有吊耳1個，兩罐體間設有立柱10根，LNG罐艙下方預留有與壓載艙直接相通的人孔。SA-1船建造分為分段制造、分段中組、合攏搭載、下水、調(diào)試、試航等階段。事發(fā)時，SA-1船處于船體合攏階段，兩個LNG罐體已安裝完畢，罐艙蓋板已就位，上下分段以及立柱正在調(diào)整連接。

（四）外包作業(yè)單位情況

江蘇金陵共有外包商67家，SA-1船船體合攏階段共涉及20家。8月5日下午進入罐艙作業(yè)的22人分屬8家企業(yè)，主要作業(yè)內(nèi)容包括設備及管道安裝、焊接、打磨除銹等。

（五）涉事船舶施工情況

1.動火作業(yè)審批管理

江蘇金陵《焊割明火作業(yè)安全管理規(guī)定》：自船舶設備進入的所有艙室（含罐艙）動火作業(yè)按二級特殊動火作業(yè)管理，一、二級動火作業(yè)審批時效為當日。2025年8月1日，正翔公司現(xiàn)場負責人賀某彬申請進入罐艙動火作業(yè)，動火人員為滿某偉、劉某偉、劉某旭，監(jiān)護人為賀某彬，申報、審批單中作業(yè)時間為8月4日7時至8月7日21時（“7日”中的“7”涂改痕跡明顯）。江蘇金陵有關人員分別簽字同意。據(jù)簽字人員反映，簽字時作業(yè)時間為8月4日7時至8月4日21時。

8月5日7時，賀某彬填寫《船舶二級動火點防范措施現(xiàn)場確認單》三張（動火人員分別為劉某旭、劉某偉、曾某奇，監(jiān)火人員均為賀某彬）交至護船組，趙某驤先為賀某彬等人辦理了動火作業(yè)票，發(fā)放了動火證，后令當日護船員余某俊對動火點的現(xiàn)場防范措施進行確認。當天上午10時30分許，余某俊完成對正翔公司、博達公司動火點防范措施的現(xiàn)場確認。經(jīng)調(diào)查詢問、字跡比對等證實：《二級特殊動火作業(yè)申報、審批單》中滿某偉、劉某旭、周某軍、黃某鑫（安全檢查確認欄），《船舶二級動火點防范措施現(xiàn)場確認單》中曾某奇、劉某旭、劉某偉、黃某鑫等簽名均為賀某彬冒名代簽。8月5日動火作業(yè)，僅進行了部分作業(yè)點的現(xiàn)場確認，未履行申報審批手續(xù)。

2.有限空間作業(yè)審批管理

同景公司申請進入罐艙作業(yè)，作業(yè)開始時間為8月5日7時30分，作業(yè)前進行了測氧測爆。江蘇金陵安保部安全管理人員張某童、涂裝部主管魏某壯先后簽字同意。

（六）現(xiàn)場勘驗情況

罐艙三層中間檢修平臺第10根立柱處有作業(yè)面1處，該立柱東側(cè)欄桿懸掛CO2保護焊焊槍與氣割槍各1把，立柱中間部位與上、下部錯位處焊接有“7”字型鋼架1個，立柱柱腳處有金屬熱處理熔渣。作業(yè)面所在的平臺地面上放置千斤頂1個、已使用過的干粉滅火器1具，電焊保護面罩1個。立柱南側(cè)腳手架跳板上有燒毀的焊絲盤1個，殘留塑料融化結塊，焊絲呈環(huán)狀散落。

（七）檢驗鑒定和模擬實驗情況

經(jīng)檢驗鑒定、模擬實驗，證實：LNG儲罐保溫材料雖符合采購合同要求，但CO2保護焊產(chǎn)生的焊渣能夠引燃焊絲盤和罐體保溫材料（聚脲層、聚氨酯層），事故起火部位附近的焊絲盤呈自然燃燒殆盡狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

8月5日上午，正翔公司員工滿某偉以“罐艙太熱”為由拒絕進入罐艙作業(yè)，賀某彬遂臨時安排員工和某海頂替滿某偉，與劉某旭共同進入罐艙作業(yè)。當日14時許，和某海、劉某旭進入罐艙，準備對罐艙三層中間檢修平臺第10根立柱進行焊接校正。因氣割槍未通氣，劉某旭遂離開罐艙至五甲板接氣，留下和某海一人在作業(yè)位置。14時36分許氣體接通，和某海在監(jiān)護人未在場的情況下開始焊接，約2-3分鐘后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)LNG儲罐右后吊耳北側(cè)有火光，隨即用手（戴焊工手套）拍打滅火。正上方TCS檢修平臺的賀某彬發(fā)現(xiàn)火光后，將1具干粉滅火器遞給和某海，和某海使用滅火器滅火未果，火勢進一步擴大。其他作業(yè)人員相繼發(fā)現(xiàn)火情，陸續(xù)撤離作業(yè)現(xiàn)場。由于罐艙內(nèi)部結構復雜，施工腳手架和艙層交錯，友誼公司員工陳某建和同景公司員工張某東、史某呵、魏某民、王某罕、李某忠、沈某領等7人未及時撤離而被困。

14時43分，江蘇金陵項目主管劉某林得知火情后，報告項目經(jīng)理褚某海。14時44分，褚某海先后向安環(huán)部護船組長趙某驤、生產(chǎn)理部部長陳某榮、安環(huán)部部長趙某軍和安全總監(jiān)楊某杰通報情況。15時02分，楊某杰撥打119電話報警。

（二）救援處置情況

8月5日15時04分揚州市消防支隊出警，15時14分首批救援人員到達現(xiàn)場。由于罐艙結構復雜，濃煙積聚，能見度低，時有轟燃發(fā)生，救援難度較大，后通過開設排煙口、深入內(nèi)部搜救、切割艙壁打開救援通道等措施，至16時14分，救出張某東、史某呵、魏某民、王某罕，4人均無生命危險。

經(jīng)20余次搜索，8月6日9時18分，在罐艙尾部腳手架搜救出第1名失聯(lián)人員（友誼公司陳某建）；10時19分，在罐艙尾部艙底處搜救出第2名失聯(lián)人員（同景公司李某忠）；19時03分，在罐艙3層西側(cè)檢修平臺搜救出第3名失聯(lián)人員（同景公司沈某領），3人均無生命體征。

事故前期火警報告有所延遲，后續(xù)救援響應迅速，克服高溫濃煙與復雜地形困難，決策科學、措施得力，及時營救出4名被困人員，減少了人員傷亡和財產(chǎn)損失，后期處置亦未造成環(huán)境次生災害。

三、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

此次事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約896萬元：

陳某建，男，40歲，山東省泰安市人，友誼公司員工；

李某忠，男，52歲，河南省南陽市人，同景公司員工；

沈某領，男，35歲，安徽省淮北市人，同景公司員工。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，事故直接原因是：正翔公司現(xiàn)場負責人未按規(guī)定履行申報審批手續(xù)，動火人員焊接作業(yè)時掉落的焊渣引燃儲罐表面聚氨酯泡沫保溫材料，火勢蔓延快，大量高溫有毒濃煙（主要是HCN和CO）迅速充滿整個罐艙，導致同景公司和友誼公司共7人被困，最終造成3人中毒窒息死亡。

（二）間接原因

1.違章組織動火作業(yè)。8月5日，正翔公司未經(jīng)有效申請違規(guī)組織動火作業(yè)，實際動火人員在未申請、無監(jiān)護、未對作業(yè)現(xiàn)場進行檢查和清理的情況下，違章作業(yè)引發(fā)火災。

2.動火作業(yè)管理不規(guī)范。江蘇金陵未認真審核作業(yè)申請、未核對作業(yè)人員身份、未現(xiàn)場確認動火安全措施，對正翔公司代簽行為失察，違規(guī)發(fā)放動火證。

3.應急處置措施不到位。江蘇金陵對外包單位缺乏有效協(xié)調(diào)和管理，未針對性開展應急疏散演練，逃生路線設置不合理，發(fā)現(xiàn)火情后未及時報火警。

4.安全風險辨識不充分。船舶罐艙及壓載艙進出口受限、通風不良，罐艙內(nèi)部結構復雜，作業(yè)面狹窄，江蘇金陵對罐艙內(nèi)施工作業(yè)安全風險辨識不足，未充分辨識存在的火災、中毒窒息、高處墜落等安全風險。

五、事故暴露出的主要問題

（一）相關企業(yè)

1.正翔公司。違規(guī)組織動火作業(yè)，安排未申請且未經(jīng)批準的人員動火，且作業(yè)時間超出標準規(guī)范要求，實際動火人員在未申請、無監(jiān)護、未對作業(yè)現(xiàn)場進行檢查和清理的情況下獨自作業(yè)。

2.江蘇金陵。履行消防安全責任不到位，《船舶制造明火作業(yè)安全管理要求》更新不及時，未對外包作業(yè)單位開展統(tǒng)一有效的協(xié)調(diào)和管理；未針對性開展應急疏散演練，火情發(fā)生后報警不及時。

（二）相關部門

1.儀征市工信局。未有效履行船舶行業(yè)安全監(jiān)管職責，開展船舶修造行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治行動不扎實，在對江蘇金陵的安全檢查中，對企業(yè)明火作業(yè)管理制度不符合國家強制標準等問題隱患失察。

2.儀征市消防大隊。對列管單位建立有效的消防安全責任體系、履行法定消防安全職責情況監(jiān)督檢查、督促指導不夠嚴格，對江蘇金陵崗前消防安全培訓、開展針對性的滅火和應急疏散演練指導不力。

（三）地方黨委政府

1.儀征開發(fā)區(qū)管委會。儀征開發(fā)區(qū)管委會統(tǒng)籌安全和發(fā)展有差距，未在內(nèi)設機構“三定方案”中明確船舶行業(yè)安全監(jiān)管職責，未認真履行安全生產(chǎn)和消防工作責任，造成安全監(jiān)管漏洞，對船舶企業(yè)危險作業(yè)履行屬地管理職責不到位，部分領導干部年度述職報告中未見安全生產(chǎn)相關內(nèi)容。

2.儀征市人民政府。未有效督促工信部門履行行業(yè)監(jiān)管職責，指導督促消防部門履行消防職責不力。

六、對有關單位及人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的相關人員

1.賀某彬，群眾，正翔公司現(xiàn)場負責人兼監(jiān)護人，未規(guī)范履行申報程序，未履行監(jiān)護職責，組織未申請且未經(jīng)批準的人員動火，對事故發(fā)生負有管理責任，由司法機關追究其刑事責任。

2.和某海，群眾，正翔公司員工，違規(guī)動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，由司法機關追究其刑事責任。

3.褚某海，中共黨員，江蘇金陵項目經(jīng)理，涉事船舶安全生產(chǎn)第一責任人，動火作業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負有管理責任，由司法機關追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的相關人員

1.周某正，群眾，正翔公司實際負責人，未認真履行主要負責人職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，由儀征市應急局依法對其進行處罰。

2.尹某波，中共黨員，江蘇金陵生產(chǎn)副總，對動火作業(yè)存在的重大隱患整治不徹底，未針對性開展應急疏散演練，對事故發(fā)生負有管理責任，由揚州市應急局依法對其進行處罰。

3.趙某驤，群眾，江蘇金陵護船組組長，違規(guī)發(fā)放動火證，對事故發(fā)生負有管理責任，由揚州市應急局依法對其進行處罰。

4.余某俊，群眾，江蘇金陵護船員，未全面檢查罐艙動火作業(yè)情況，未發(fā)現(xiàn)并制止正翔公司“人證不符”問題，對事故發(fā)生負有管理責任，由揚州市應急局依法對其進行處罰。

（三）建議給予行政處罰的相關企業(yè)

1.正翔公司，未經(jīng)有效申請違規(guī)組織動火作業(yè)，建議由儀征市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對其進行處罰。

2.江蘇金陵，企業(yè)明火作業(yè)管理制度更新不及時，應急處置不規(guī)范，建議由揚州市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定對其進行處罰。

（四）建議給予黨紀政務處分的人員

1.江某忠，中共黨員，江蘇金陵法定代表人，未認真履行主要負責人職責，對事故發(fā)生負有責任，建議按照干部管理權限給予黨紀政務處分。

2.楊某杰，中共黨員，江蘇金陵安全總監(jiān)，未及時組織修訂動火作業(yè)管理制度，對事故發(fā)生負有責任，建議按照干部管理權限給予黨紀政務處分。

3.葛某慶，中共黨員，江蘇金陵總裝部經(jīng)理，對外包單位管理不嚴格，對事故發(fā)生負有責任，建議按照干部管理權限給予黨紀政務處分。

4.李某倩，群眾，江蘇金陵技術中心負責人，未充分考慮壓載艙作業(yè)風險，逃生路線設置不合理，對事故發(fā)生負有責任，建議按照干部管理權限給予黨紀政務處分。

5.有關公職人員，對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交市紀委監(jiān)委。對有關人員的黨紀政務處分意見，由紀檢監(jiān)察部門提出。

（五）其他處理建議

建議儀征開發(fā)區(qū)、儀征市工信局、儀征市消防大隊分別向儀征市政府作出深刻書面檢查，儀征市政府向揚州市政府作出深刻書面檢查。

七、事故主要教訓

（一）“三管三必須”必須得到有效落實。儀征開發(fā)區(qū)管委會未嚴格落實“三管三必須”要求，船舶修造的行業(yè)管理與安全監(jiān)管分別由不同部門承擔，導致部門職責邊界不清、推諉扯皮。

（二）外包單位管理必須得到切實加強。外包管理不嚴格是引發(fā)本次火災的原因之一，未組織開展聯(lián)合應急疏散演練是導致亡人后果的重要因素。

（三）船舶行業(yè)風險必須得到充分認知。船舶建造總裝階段，合攏、焊接、管裝、噴漆、打磨等多工種交叉作業(yè)，安全風險高，管控難度大。江蘇金陵已完成數(shù)艘同類新型船舶的建造，但仍未充分認識罐艙內(nèi)保溫材料存在的火災風險，未對罐艙內(nèi)明火作業(yè)進行提級管理。

（四）特殊作業(yè)必須得到嚴格管控。動火作業(yè)審批、管理不嚴格，是本次事故發(fā)生的重要原因。嚴格管控特殊作業(yè)是防范遏制事故的關鍵抓手，必須嚴格履行審批程序，審批人員必須現(xiàn)場檢查安全措施落實情況，嚴禁代簽、補簽、冒簽等現(xiàn)象。

八、事故整改和防范措施

（一）堅決扛起安全生產(chǎn)政治責任。安全生產(chǎn)是“國之大者”，儀征市要切實扛起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，認真貫徹《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，領導干部要率先垂范，帶頭領辦突出問題、督導整改重大隱患。

（二）深入開展安全生產(chǎn)警示教育。事故警示教育是安全生產(chǎn)最好的教科書，也是最好的清醒劑。工信部門要建立健全警醒、警戒、警示機制，鞏固深化事故現(xiàn)場警示教育會效果，督促企業(yè)將事故警示教育納入全員安全教育培訓、日?！叭墶迸嘤?、“開工第一課”，以及“安全生產(chǎn)月”等活動內(nèi)容，擴大固化警示效應，讓警示教育效果入腦入心。

（三）切實織密安全生產(chǎn)責任網(wǎng)絡。落實責任是安全生產(chǎn)的基石，儀征市要全面構建消防責任體系，提升檢查消除隱患、組織撲救初起火災、組織疏散逃生、消防宣傳教育等能力；要制定船舶修造企業(yè)外包作業(yè)人員安全管理措施，督促指導船舶修造企業(yè)加強外包作業(yè)人員管理。

（四）大力推進事故隱患類比排查。船舶修造行業(yè)風險點多、隱蔽性強、作業(yè)環(huán)境復雜，極易引發(fā)火災、爆炸、墜落、中毒窒息等事故。工信部門要扎實開展船舶修造行業(yè)安全專項整治，船舶修造企業(yè)應對采用的新工藝、新技術、新材料或者使用新設備進行安全風險辨識，必須了解、掌握其安全技術特性，落實有效的安全防護措施。

（五）著力提升企業(yè)安全管理水平。工信部門要大力推進電氣焊設備“加芯賦碼”改造，引導企業(yè)推廣運用物聯(lián)網(wǎng)技術，對高風險設備實行遠程監(jiān)測，實時預警管控異常情況；江蘇金陵要及時更新制度規(guī)定，嚴格特殊作業(yè)審核審批管理，加強對外包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，認真組織開展聯(lián)合應急演練；正翔公司要加強員工培訓教育，嚴格履行特殊作業(yè)申請手續(xù)，堅決杜絕冒名簽字、篡改日期、擅自換人等行為。

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