（原標題：上海發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，致3人死亡，官方通報詳情）

近日，上海市人民政府公布了關于同意《上海崇明江南造船（集團）有限責任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調查報告》的批復。

2025年9月4日，上海市崇明區(qū)江南造船（集團）有限責任公司發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，導致3名作業(yè)人員死亡，直接經濟損失約578萬元。

經調查認定，上海崇明江南造船（集團）有限責任公司“9·4”較大中毒和窒息事故是一起因違規(guī)進入存在高濃度氮氣的有限空間而導致的生產安全責任事故。

事故直接原因：

經綜合調查詢問、現場勘驗以及技術鑒定，認定事故發(fā)生的直接原因是在對液罐惰化作業(yè)過程中，未將4號貨艙的V6閥門完全關閉，導致氮氣進入無需惰化的4號貨艙，作業(yè)班組長未辦理有限空間作業(yè)審批，違規(guī)安排班組人員進入4號貨艙作業(yè)，發(fā)生缺氧窒息事故。

具體分析如下：

1.應當關閉而未關閉的閥門致使氮氣進入不應進入的艙體。調查組對V6閥門狀態(tài)檢查及現場驗證，V6閥在發(fā)生事故時處于13.3%的開度。事故調查組委托上?；ぴ簷z測有限公司根據惰化工藝參數，結合事發(fā)當時V6閥門實際開度進行仿真模擬計算，持續(xù)時間8小時后，4號貨艙2.9米平臺和6.1米平臺處的氧氣濃度約為8%?，F場環(huán)境對人體有窒息死亡風險。

2.人員違規(guī)進入有限空間作業(yè)。作業(yè)班組長陳某林在安排組員進入4號貨艙作業(yè)前，知道4號貨艙為有限空間，進入需要辦理審批，但未辦理審批手續(xù)。作業(yè)人員進入有限空間作業(yè)也未進行通風、檢測，先后進入有限空間。

3.人員吸入氮氣窒息死亡。事故調查組委托司法鑒定科學研究院對3名死者進行尸表檢驗，均未見致命外傷痕跡；血液毒理分析亦排除毒物致死可能。1名參與現場救援的員工在吸入艙內氣體后感到身體不適，經醫(yī)院檢查，給予相應的吸氧、補液等治療后該員工當日恢復出院。

主要問題：

1.安全生產主體責任不落實。公司主要負責人和相關部門負責人未能有效履行應盡的安全生產職責，全員安全生產責任制度未落實，有限空間管理規(guī)定未執(zhí)行，惰化作業(yè)未設置安全警示標識。

2.惰化工藝安全管理不完善。企業(yè)相關管理部門未按規(guī)定做好惰化作業(yè)安全交底，各部門及人員落實工藝要求分工不明確，安全巡查有漏洞，對關鍵閥門管理失效。

3.生產作業(yè)過程安全風險辨識不充分。企業(yè)對產品系泊試驗存在的安全風險未從生產計劃角度組織開展系統(tǒng)性辨識，生產與調試作業(yè)存在的交叉干涉風險管控存在漏洞，生產指揮與生產作業(yè)的信息聯系不暢通，變更作業(yè)信息告知覆蓋范圍不全面。試航前腳手架余料清理檢查確認不細致。

處理建議：

江南造船公司搭載部支持一作業(yè)區(qū)腳手三組班組長陳某林對事故發(fā)生負有直接責任，江南造船公司模塊部甲二作業(yè)區(qū)現場管理人員范某對事故發(fā)生負有直接管理責任，建議將二人移交司法機關處理。