（原文寫于6月29日）
昨天防控方案第九版出來，我就在昨天的微博里面提到一點(diǎn)，考慮到Omicron的傳染性和致病力，考慮到目前疫苗接種和既往感染帶來的保護(hù)力，再考慮到醫(yī)療系統(tǒng)的承受能力，目前的7+3已經(jīng)是一個很大的進(jìn)步了。
而核心問題是醫(yī)療系統(tǒng)的承受能力，這并不是很多人以為的患者太多、單純床位數(shù)量不夠或者醫(yī)生太忙，這是涉及到整個分級診療的深層問題。
這是我近期寫過最長的文章
一
一個小問題：怎樣擠垮日本的醫(yī)療系統(tǒng)？
做法其實(shí)很簡單，讓患者們都去醫(yī)院看病，日本的醫(yī)療系統(tǒng)就直接擊穿了。
注意，我這里討論的不特指新冠疫情期間，在任何一個時間點(diǎn)，只要日本所有（或者說大部分）患者都去醫(yī)院看病，醫(yī)院會直接不堪重負(fù)進(jìn)入崩潰狀態(tài)。具體什么叫做「崩潰狀態(tài)」呢？就是醫(yī)護(hù)人員工作嚴(yán)重超負(fù)荷，醫(yī)院積壓了大量準(zhǔn)備做手術(shù)的患者，很多孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢、慢性病患者的治療（比如化療、透析等）無法如期進(jìn)行，一些患者由于治療延誤（或者完全無法被收治）而使得病情加重，甚至死亡。
這里就要說說日本的醫(yī)療體系了，日本建立了比較齊全的分級診療體系。全日本有八千多家醫(yī)院，以私立醫(yī)院為主，私立醫(yī)院的數(shù)量大約是國立/ 公立醫(yī)院的五倍，另外比醫(yī)院數(shù)量多十倍的是診所，全日本共有九萬多家，而診所則幾乎以私立為主。

正常情況下，日本老百姓遇到頭痛腦熱的問題，是不能直接到大醫(yī)院門診看病的（急診除外），通常就在家附近的診所就診，而大醫(yī)院主要負(fù)責(zé)復(fù)雜手術(shù)和科研等任務(wù)，以及一些診所、小醫(yī)院無法解決的問題，患者需要后面這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診信（「紹介狀」または「診療情報提供書」），在預(yù)約后方可到大醫(yī)院就診。
而當(dāng)一些重大疾病的患者（例如腫瘤）在日本大醫(yī)院做完手術(shù)，后期需要進(jìn)行常規(guī)化療，大醫(yī)院會將患者轉(zhuǎn)到家附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行后續(xù)治療，這樣既方便患者的生活照顧，也節(jié)省床位留給其他重癥患者。
我自己在日本時也看過幾次小病，都是在附近的診所解決的。留學(xué)生也有國民健康保險，日本政府報銷70%的費(fèi)用，自己只需要承擔(dān)剩下的30%（有時候這30%的一部分還可以找學(xué)校報銷）。
二
舉日本的例子，主要是想說明一個問題。即便是在日本這種醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的國家，大醫(yī)院也是無力承擔(dān)主要的醫(yī)療任務(wù)，在疾病金字塔中，大多數(shù)疾病并不需要最頂尖的醫(yī)護(hù)人員，他們的精力應(yīng)當(dāng)由于處理數(shù)量較少但更加復(fù)雜的疾病。
所以可以說日本的醫(yī)療水平依靠良好的分級診療，也可以說分級診療推動了日本醫(yī)療的進(jìn)步，這兩者應(yīng)當(dāng)是相輔相成的。
而分級診療，恰恰是我們國家過去十幾年醫(yī)改中反復(fù)提及、但仍然難以解決的老大難問題。
在座的各位可以思考一下兩個問題：
1. 離你家最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在哪里？
2. 你上次是什么原因去那兒看病？
實(shí)際上就我之前問周圍朋友的結(jié)果，很多人壓根別說去看病了，連附近有沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不清楚。
大多數(shù)人看病的途徑是：自己或家人一有頭疼腦熱，直接掛個大醫(yī)院的號去看了。廣州幾大醫(yī)院常年爆滿，畢竟很多人看病最次的都得是個大學(xué)附屬醫(yī)院。
這里說一些更加具體的數(shù)字：根據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，全國一級、二級和三級醫(yī)院的床位使用率逐級增高，三級醫(yī)院的病床使用率是97%。而在一些大城市的三甲醫(yī)院，這個數(shù)字是常規(guī)超過100%的。
（可能有人好奇如何能超過100%？很簡單，就是各種加床。病房里以及走廊里加床已經(jīng)一點(diǎn)都不新鮮了，我見過樓道間和茶水間加床的，就差把病床塞到醫(yī)生辦公室了。）
在這種馬太效應(yīng)的作用下，強(qiáng)者恒強(qiáng)，弱者愈弱，大醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員忙的倆周轉(zhuǎn)，小醫(yī)院、診所卻日常門口羅雀。而放眼到全國范圍內(nèi)，北上廣等一線城市的大醫(yī)院成為了全國人民的醫(yī)療首選目的地，承擔(dān)主要醫(yī)療任務(wù)的縣級醫(yī)院卻在為人才流失問題發(fā)愁。
三
而當(dāng)三甲醫(yī)院的門診量和住院床位日常接近飽和狀態(tài)，這其實(shí)是一個非常脆弱的醫(yī)療系統(tǒng)，相當(dāng)于把整個重負(fù)放在了金字塔頂端。
然后，新冠來了。
在疫情的前兩年，面對原始毒株、Alpha、Delta，在病例數(shù)有限的情況下，依靠疫苗和嚴(yán)格的NPI策略，醫(yī)療系統(tǒng)仍然是有能力應(yīng)對的。但是當(dāng)時間到了2022年的Omicron時期，現(xiàn)有疫苗預(yù)防感染的保護(hù)力顯著下降，面對傳染性極強(qiáng)、R0可能接近10的Omicron，防疫體系承受了前所未有的壓力。
在這里，我們提一個國家——新加坡。
新加坡的防疫我之前寫過不少，在2018年Lancet發(fā)布的全球195個國家和地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和可及性排名中，新加坡排名全球第22位，亞洲第2，僅次于日本。而在彭博社的2014年醫(yī)療保健系統(tǒng)排名中，新加坡在參與排名的51個國家中位列第一。
但新加坡在醫(yī)療上的投入比例并不算太高（相對于其他發(fā)達(dá)國家），新加坡的醫(yī)療支出占GDP的4%，低于中國的5%，韓國的8%，日本的10%，更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國的17%。新加坡共有1.4萬名醫(yī)生（每千人2.5名醫(yī)生，2019年數(shù)據(jù)），4.2萬名護(hù)士（每千人7.5名護(hù)士），而整個新加坡只有10家公立醫(yī)院（8家綜合醫(yī)院和2家專科醫(yī)院）。
在新冠全球大流行期間如何充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，成為了新加坡政府最重要的事情之一。新加坡的抗疫經(jīng)驗有許多值得參考的地方，這里只說一點(diǎn)，就是新加坡的PHPC（Public Health Preparedness Clinic，公共衛(wèi)生防范診所）。

PHPC是在SARS之后建立的一套應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的初級診療系統(tǒng)，其主力的并非公立醫(yī)院，而是遍布新加坡的968家社區(qū)診所。新加坡衛(wèi)生部（MOH）對PHPC診所的要求是必須要有1名全科醫(yī)生，提供初級全科醫(yī)療服務(wù)，MOH通過統(tǒng)一指揮，讓這些私立為主的診所按照同一標(biāo)準(zhǔn)診斷、上報和轉(zhuǎn)診患者。在新冠大流行的兩年當(dāng)中，這些診所承擔(dān)了大量接種疫苗、分發(fā)藥物（如Paxlovid）和基礎(chǔ)治療等工作。
而MOH給這些診所的支持也是多方面的。比如在物資方面，MOH免費(fèi)為診所醫(yī)護(hù)人員提供長達(dá) 12 周的個人防護(hù)裝備以及6周的抗病毒藥物，診所也可以優(yōu)先從國家儲備中獲得抗病毒藥物和疫苗。在診金方面，新加坡公民和永久居民因為呼吸道癥狀到這些私人診所就診，看診費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)為10新幣（約50人民幣），而MOH會給診所60新幣的補(bǔ)貼（無論患者最終是否被確診為新冠）。
所以新加坡抗疫的重要策略是，充分利用基層的醫(yī)療力量，避免綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療擠兌。實(shí)際上面對傳染性極強(qiáng)的Omicron，如果讓大型醫(yī)院承擔(dān)主要防疫任務(wù)，恐怕任何一個國家的醫(yī)療系統(tǒng)都會崩潰，因為醫(yī)療系統(tǒng)從來就不是為新冠一種病而設(shè)立的。
四
我們再回到國內(nèi)。這次的上海疫情給了我們很多防控經(jīng)驗，還有更多的教訓(xùn)。
實(shí)際上，相較于新加坡的PHPC，上海也是國內(nèi)率先提出建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點(diǎn)診室的城市。但是，上海的發(fā)熱哨點(diǎn)診室只有203家，而上海的面積和常住人口數(shù)量都遠(yuǎn)超新加坡。
換算下來，上海每10萬人口有發(fā)熱哨點(diǎn)診室1家，而新加坡PHPC的這個數(shù)字是29家。
所以在基層醫(yī)療方面，目前我們面臨的兩大問題是，第一，我們的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯偏少；第二，即便數(shù)量少，很多患者還不愿意去這些機(jī)構(gòu)初診。
這不單單是上海一個城市的問題，這是全國各地都面臨的；這個不是新冠一個疾病會面臨的，所有疾病都會。
比如廣州今夏的流感。
關(guān)于廣州這波甲流，我也寫過一些相關(guān)文章。我自己備了一盒抗病毒藥物放家里，我剛查了一下，這個藥廣州的線上藥房已經(jīng)買不到了，外地發(fā)貨送到廣州需要3天左右時間。而實(shí)際上，和許多其他抗病毒藥物類似，流感一旦確診，抗病毒治療應(yīng)當(dāng)盡快開始（尤其是有高危因素的兒童和老年人），最好是在48小時甚至24小時內(nèi)開始。
也就是說，當(dāng)這些藥送達(dá)時，流感患者的最佳治療時間可能都已經(jīng)過了。
在理想的情況下，應(yīng)當(dāng)是有流感癥狀的患者到家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（診所），醫(yī)護(hù)人員診斷是流感后，開具處方，患者直接在診所藥房（或附近藥店）拿到抗病毒藥物，然后回家吃就行了。
而不是都擠到大醫(yī)院，跟上千同樣發(fā)燒咳嗽的人排上幾個小時的隊伍，然后可能還面臨最后無藥可開的情況。同樣問題也會出現(xiàn)在新冠上面，隨著傳染性更強(qiáng)變異體的出現(xiàn)（Omicron BA.4/ BA.5等），單純有Paxlovid這樣的口服抗病毒藥是不夠的，如何讓這些藥物更好更快的運(yùn)用在有需要的患者身上，是需要盡快研究的一個問題。
防疫過程當(dāng)中最難的是什么？有人覺得是嚴(yán)格的病例追蹤，有人覺得是更高效疫苗和藥物的研發(fā)，誠然這些都非易事。但也許更難的，是建立更加合理的轉(zhuǎn)診體系——一件我們做了了十幾年都還沒有做好的事情，這是醫(yī)療體系改革的真正深水區(qū)。
2003年的SARS，如果說對于中國衛(wèi)生系統(tǒng)最深遠(yuǎn)的影響，我想是建立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系，以及后來的傳染病疫情直報系統(tǒng)和全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)等，這些改變讓我們在過去近二十年與各種傳染病的對抗當(dāng)中贏得先機(jī)。
希望新冠這場艱難而漫長的戰(zhàn)爭，能讓我們發(fā)現(xiàn)不足，不斷進(jìn)步。