最近「接種疫苗后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)」的消息又上了熱搜，我也收到很多關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的咨詢。

肺結(jié)節(jié)是這幾年經(jīng)久不息的一個(gè)話題。比如幾年前「江蘇某銀行一百多人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)」，到上個(gè)月「養(yǎng)寵物會(huì)不會(huì)得肺結(jié)節(jié)」，而和疫苗的關(guān)聯(lián)的話題，其實(shí)去年就有了?，F(xiàn)在大多數(shù)人已經(jīng)接種了兩針或者三針新冠疫苗，咱們今天就詳細(xì)聊聊肺結(jié)節(jié)。

一

首先要說(shuō)的是，目前沒(méi)有研究證據(jù)表明接種任何一種疫苗(包括但不限新冠疫苗)會(huì)提高肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，而從免疫學(xué)原理上來(lái)說(shuō)，也無(wú)法找到疫苗接種和肺結(jié)節(jié)的關(guān)聯(lián)。

目前國(guó)內(nèi)的滅活疫苗在其他國(guó)家和地區(qū)也大量使用，包括中國(guó)香港、智利、阿根廷等，迄今為止已經(jīng)有了大量的真實(shí)世界研究出來(lái)，在所有觀測(cè)到的、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不良事件中，并沒(méi)有提及肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，即便是對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，在許多國(guó)家的新冠疫苗接種指南當(dāng)中，他們更應(yīng)當(dāng)優(yōu)先接種新冠疫苗。因?yàn)樗麄儗儆谛鹿诟呶Ｈ巳?，一旦感染，重癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)都高于普通人，這一點(diǎn)已在大量對(duì)照研究中得以證實(shí)，疫苗接種的獲益遠(yuǎn)大于可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

二

但是，肺結(jié)節(jié)仍然是近年來(lái)受到大量關(guān)注的話題。咱們先講一下關(guān)于肺的一些基礎(chǔ)知識(shí)。

人一共有兩個(gè)肺，左邊一個(gè)右邊一個(gè)。實(shí)際上兩者并不對(duì)稱，右肺有三個(gè)葉，而左肺有兩個(gè)葉，這跟心臟的位置有關(guān)，心臟在人體靠左的地方，占據(jù)了一定的空間。不僅人如此，阿貓阿狗的肺部也都是左二右三這樣的發(fā)育結(jié)構(gòu)（圖1）。

而肺部的最主要功能，就是換氣。吸收空氣中的氧氣到血液當(dāng)中，排出體內(nèi)的二氧化碳。所以在肺部出現(xiàn)比較嚴(yán)重的問(wèn)題時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)呼吸困難。在這個(gè)過(guò)程中，最小的功能單位是肺泡，人體內(nèi)大概有4-7億個(gè)肺泡。

但肺是一個(gè)內(nèi)臟器官，醫(yī)生很難直接觀測(cè)到這些病變是啥樣的、在肺的哪個(gè)位置，因此醫(yī)生通過(guò)影像學(xué)的手段來(lái)檢查這些問(wèn)題。在肺部的影像學(xué)檢查中，一個(gè)比較常用的辦法就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合，機(jī)器圍著你繞一圈，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。

三

所以，什么是肺結(jié)節(jié)？

實(shí)際上肺結(jié)節(jié)并沒(méi)有一個(gè)非常統(tǒng)一的定義。一般認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)是指在影像學(xué)檢查中直徑≤ 3cm 類圓形肺部陰影。

注意，肺結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)上只是肺部的影像陰影，并沒(méi)有對(duì)性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)定。肺結(jié)節(jié)就像腸息肉、乳腺結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)等一樣，雖然有很少一部分有惡性可能，需要臨床干預(yù)，但是大部分并不需要。

在肺結(jié)節(jié)的所有指標(biāo)當(dāng)中，很多人最關(guān)注的就是肺結(jié)節(jié)的大小，因?yàn)檫@是最容易對(duì)比的一個(gè)指標(biāo)。

實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)有很多不同的類型，從影像上來(lái)說(shuō)，有純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)；從病理檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，有感染引起的炎癥（真菌、結(jié)核等）、非感染的肉芽腫、良性腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤）等，只有一小部分是癌前病變和真正的惡性腫瘤，這也包括從不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）到浸潤(rùn)腺癌（IA）等不同類型（圖2）。

即便是肺腺癌I期，也完全是可以通過(guò)手術(shù)治愈的，五年生存率也超過(guò)85%。而癌前病變的生存率就更高了，在AAH、AIS及MIA階段，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后五年生存率達(dá)到100%。

四

因此，如何根據(jù)準(zhǔn)確地評(píng)估這些結(jié)節(jié)尤為重要，而評(píng)估的關(guān)鍵，除了大小以外，肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、密度和形態(tài)也非常重要。

還是以磨玻璃結(jié)節(jié)為例。我們分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)兩部分。先說(shuō)相對(duì)來(lái)說(shuō)危險(xiǎn)程 度比較高一點(diǎn)的部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)(part-solid GGO )。

實(shí)際上很多部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的。根據(jù)國(guó)際上多項(xiàng)臨床研究，經(jīng)過(guò)?期隨訪，58%部分實(shí) 性磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，24%體積增大，18%實(shí)性成分增多（圖3）。

而純磨玻璃結(jié)節(jié)的情況會(huì)更好一些，在?期隨訪過(guò)程中，83%的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，

9%體積增大，8%實(shí)性成分增多（圖4）。

圖5則是另外一個(gè)論文的結(jié)果，綜合了五項(xiàng)不同的臨床研究，比如在Kakinuma的研究當(dāng)中，根據(jù)對(duì)439名患者?達(dá)6年跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結(jié)節(jié)都在5mm以下，其中幾乎90%的結(jié)節(jié)沒(méi)有變化。

所以大家需要記住一點(diǎn)，不僅僅是看大小，肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、密度和形態(tài)也非常重要，這些因素都和其將來(lái)的發(fā)展和演變息息相關(guān)。

五

總的來(lái)說(shuō)，絕大部分肺結(jié)節(jié)都不需要立即進(jìn)行特殊干預(yù)。但是話說(shuō)回來(lái)，有肺結(jié)節(jié)的人們可能想的一個(gè)事情就是——有多少人和我「同病相憐」呢？

實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生比例可能比大家想的高多了。

具體數(shù)字取決于不同的研究，比如根據(jù)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)（圖6），在一些CT或X光檢查中，最高可達(dá)（up to）50%的人會(huì)被檢查出肺結(jié)節(jié)。

我們看一下國(guó)內(nèi)的研究。

-河北的一項(xiàng)研究：2015年~2018年，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院對(duì)8898名體檢人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，檢出肺結(jié)節(jié)1038例，檢出率為11.67%，其中風(fēng)險(xiǎn)因素為年齡 ≥ 60歲和有肺部疾病史；

-上海的一項(xiàng)研究，2016年~2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院對(duì)5192名健康體檢者進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)921例肺結(jié)節(jié)，檢出率為17.74%，以單發(fā)為主，以磨玻璃樣結(jié)節(jié)多見(jiàn)；

-四川的一項(xiàng)研究：2018年~2019年，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)10642名做過(guò)胸部CT健康體檢者的回顧性分析，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2857例，男性和女性的檢出率分別為27.4%和26. 8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）；

-新疆的一項(xiàng)研究：2019年，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的6650名體檢者，2770例檢測(cè)出肺結(jié)節(jié)，檢出率為41.7%。

不同地方的差異不宜橫向?qū)Ρ?，因?yàn)闄z測(cè)儀器的精準(zhǔn)度和參與評(píng)估的醫(yī)生有差異。但無(wú)論哪個(gè)地方的統(tǒng)計(jì)，我們可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在健康人的體檢當(dāng)中都是比較普遍的。

過(guò)去十年來(lái)在健康人體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來(lái)越高，主要原因就在于——檢查的增多以及精度的提高。

以CT為例，以前很多都是5mm、2mm層厚的CT，現(xiàn)在許多大醫(yī)院都有1mm甚至更薄的了（層厚越薄看得越清楚）。檢測(cè)精度大大提高，再加之越來(lái)越多的CT掃描（其中還有大量的過(guò)度檢查），因此導(dǎo)致越來(lái)越多的人查出肺結(jié)節(jié)。

在新冠大流行期間，一些地方對(duì)發(fā)熱病人的CT檢測(cè)非常普遍，實(shí)質(zhì)上很多都是沒(méi)有必要的，因?yàn)镃T本身有較大輻射（這個(gè)后面具體來(lái)說(shuō)），而且現(xiàn)在很多三四十歲普通人的體檢中也加上了肺部CT檢查，但是這并不符合循證醫(yī)學(xué)的建議。

六

那么，到底哪些人需要做肺部CT？

當(dāng)肺部CT的檢測(cè)數(shù)量足夠高時(shí)，我們國(guó)家可能會(huì)發(fā)現(xiàn)數(shù)億有肺結(jié)節(jié)的人群，但這除了帶來(lái)大量恐慌以外，還會(huì)給一些受檢者造成許多實(shí)質(zhì)上的傷害。

首先，肺部CT的輻射不容小覷。

CT是輻射量最大的檢測(cè)之一，遠(yuǎn)高于普通的X光片。比如我們每年接受的自然本底輻射大概是3mSv，一張胸片的輻射劑量約為0.02~0.1mSv，而一次肺部CT平掃就達(dá)到了7mSv左右，相當(dāng)于2~3年的自然本底輻射。因此肺部篩查通常用的低劑量CT（LDCT），輻射劑量可低于1mSv。

所以使用CT檢查需要慎重，尤其是對(duì)于兒童，盡可能減少不必要的CT檢查。

其次，過(guò)度的CT檢查可能會(huì)導(dǎo)致一些不必要的手術(shù)。

即便對(duì)于一些高危肺結(jié)節(jié)，哪些需要切除，哪些可以繼續(xù)觀測(cè)，雖然現(xiàn)在有越來(lái)越多的研究或?qū)＜夜沧R(shí)出來(lái)，但是仍然存在爭(zhēng)議。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）認(rèn)為符合條件的人群每年進(jìn)行LDCT 篩查，相比于胸片，LDCT降低了20%的肺癌死亡率。但由于不同地區(qū)的醫(yī)療水平差異較大，很難保證不同醫(yī)院都有足夠高的影像檢測(cè)和手術(shù)水平，而這一點(diǎn)在中國(guó)更加明顯。

實(shí)際上這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)出現(xiàn)在其他一些篩查手段中了，比如近幾年來(lái)幾乎所有體檢都含有的甲狀腺超聲。

實(shí)際情況是由于過(guò)多檢查發(fā)現(xiàn)了大量的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中又有很多惡性可能非常低的被手術(shù)切除了。根據(jù)2020年6月份Lancet發(fā)表的一項(xiàng)研究，中國(guó)87%的女性甲狀腺癌病例與過(guò)度診斷有關(guān)。為了避免甲狀腺癌的過(guò)度診療，衛(wèi)健委在2022版的甲狀腺癌診療指南中指出，不推薦對(duì)一般人群進(jìn)行甲狀腺腫瘤的篩查。

因此，在肺結(jié)節(jié)這個(gè)問(wèn)題上有兩個(gè)很基本的原則：

-我們只對(duì)有必要的人群進(jìn)行肺部CT檢查；

-我們只對(duì)有必要的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床干預(yù)。

根據(jù)國(guó)內(nèi)的指南，目前建議對(duì)50~74歲人群進(jìn)行肺部LDCT篩查，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群，比如吸煙包年數(shù)（每天吸煙的包數(shù)×吸煙年數(shù)）≥30，或者被動(dòng)吸煙（與吸煙者共同生活或同室工作）≥20年。

七

而對(duì)于由于任何原因去做檢查發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)的人們來(lái)說(shuō)，我個(gè)人有以下一些建議：

-如上所述，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要干預(yù)的，正常飲食和運(yùn)動(dòng)都不會(huì)影響到肺結(jié)節(jié)的變化；

-聽(tīng)從臨床醫(yī)生建議，根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、密度和形態(tài)等因素，定期復(fù)查即可，只有對(duì)高危結(jié)節(jié)才考慮臨床干預(yù)；

-除了CT的影像報(bào)告以外，最好找影像科要一下原始光盤(pán)（或者U盤(pán)），這樣有利于后續(xù)對(duì)比。

最后，對(duì)于預(yù)防肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，戒煙及遠(yuǎn)離二手煙，避免長(zhǎng)時(shí)間廚房油煙接觸，這兩點(diǎn)是最重要的，尤其是對(duì)于中國(guó)女性而言。