國(guó)家腦損傷評(píng)價(jià)

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)解讀

一、制定背景

為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》。

為規(guī)范腦損傷相關(guān)疾病的救治流程，完善腦損傷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息管理制度，構(gòu)建規(guī)范化的腦損傷質(zhì)量管理體系。

2023年9月16日，由國(guó)家腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定《國(guó)家腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)方案（試行）》，指導(dǎo)和規(guī)范哨點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)。

2023年我區(qū)39家單位獲批顱腦損傷評(píng)價(jià)質(zhì)控哨點(diǎn)醫(yī)院

二、建設(shè)目標(biāo)

1.提供高質(zhì)量的腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備一流的腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行腦損傷評(píng)價(jià)，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.提高腦損傷評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和一致性

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的腦損傷評(píng)價(jià)流程和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，減少評(píng)價(jià)結(jié)果的主觀性和誤差。

3.推動(dòng)腦損傷評(píng)價(jià)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極推動(dòng)腦損傷評(píng)價(jià)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，引進(jìn)先進(jìn)的評(píng)價(jià)技術(shù)和設(shè)備，提高評(píng)價(jià)的靈敏度和特異性，不斷提升評(píng)價(jià)的水平和效果。

4.加強(qiáng)腦損傷評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)和交流

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立完善的腦損傷評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家的交流與合作，提高評(píng)價(jià)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和能力。

5.提升腦損傷評(píng)價(jià)的質(zhì)量管理水平

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全的腦損傷評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系，包括評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)和分析，評(píng)價(jià)結(jié)果的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)等，確保評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可靠性。

6.提供全面的腦損傷評(píng)價(jià)服務(wù)

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)提供全面的腦損傷評(píng)價(jià)服務(wù)，包括急救評(píng)估、臨床評(píng)估、功能評(píng)估等，為患者提供個(gè)性化的評(píng)價(jià)方案和服務(wù)。

三、管理部分—評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

1.基本建設(shè)條件

⑴科室設(shè)置

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、康復(fù)科等科室。

⑵醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件

配備頭顱CT、磁共振成像、超聲等相關(guān)設(shè)備。

⑶人員配置和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的腦損傷評(píng)價(jià)相關(guān)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生等，并具備腦損傷評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.組織管理

⑴建設(shè)方案和運(yùn)營(yíng)管理規(guī)范

制定和實(shí)施腦損傷質(zhì)控哨點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)方案和運(yùn)營(yíng)管理規(guī)范。

⑵質(zhì)量管理體系

醫(yī)院應(yīng)具有完善的腦損傷評(píng)價(jià)相關(guān)管理文件，包括腦損傷評(píng)價(jià)的規(guī)章制度、工作流程、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員檔案和腦損傷病例檔案等。

⑶腦損傷評(píng)價(jià)服務(wù)

哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)提供全面的腦損傷評(píng)價(jià)服務(wù)，包括急救評(píng)估、臨床評(píng)估、功能評(píng)估等，為患者提供個(gè)性化的評(píng)價(jià)方案和服務(wù)。

3.質(zhì)量控制

⑴開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施

需要具備科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)能力，能夠根據(jù)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、客觀的評(píng)價(jià)，包括評(píng)估醫(yī)療技術(shù)水平、臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

⑵制定和執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

制定適用于自身的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全管理、職業(yè)道德規(guī)范等。

⑶質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估

評(píng)估醫(yī)院在質(zhì)控指標(biāo)方面的達(dá)標(biāo)情況，包括手術(shù)并發(fā)癥率、院內(nèi)感染率、藥品使用合理性等。通過(guò)比對(duì)指標(biāo)的實(shí)際情況與設(shè)定的目標(biāo)，評(píng)估醫(yī)院的質(zhì)控工作是否有效

⑷質(zhì)控流程評(píng)估

評(píng)估醫(yī)院質(zhì)控工作的流程和操作是否規(guī)范，包括質(zhì)控活動(dòng)的開(kāi)展方式、相關(guān)記錄和報(bào)告的完整性等。通過(guò)評(píng)估流程的合理性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議

⑸質(zhì)控檔案評(píng)估

評(píng)估醫(yī)院質(zhì)控檔案的完備性和準(zhǔn)確性，包括質(zhì)控活動(dòng)的記錄、質(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告等。通過(guò)評(píng)估檔案的質(zhì)量，了解質(zhì)控工作的全過(guò)程，并發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)

⑹質(zhì)控效果評(píng)估

評(píng)估醫(yī)院質(zhì)控工作的效果和影響，包括醫(yī)療質(zhì)量的改善情況、患者滿意度的提升等。通過(guò)評(píng)估效果，判斷質(zhì)控工作的實(shí)際效果，為醫(yī)院的質(zhì)控工作提供參考和指導(dǎo)。

4.培訓(xùn)情況

⑴建立完善的腦損傷評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制，提高評(píng)價(jià)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和能力。

⑵醫(yī)院應(yīng)配備腦損傷評(píng)價(jià)質(zhì)控管理人員，人員需要接受過(guò)腦損傷病例質(zhì)控規(guī)范化培訓(xùn)。

⑶醫(yī)院有針對(duì)院內(nèi)腦損傷醫(yī)療人員以及相關(guān)學(xué)科人員的培訓(xùn)制度。以專(zhuān)題培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、晨會(huì)講課等方式開(kāi)展腦損傷知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

⑷接受?chē)?guó)家質(zhì)控中心或省級(jí)質(zhì)控中心的腦損傷評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并考核合格。

5.科研情況

⑴應(yīng)注重科研能力提升，積極參與相關(guān)學(xué)術(shù)交流和科研項(xiàng)目，推動(dòng)腦損傷評(píng)價(jià)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

⑵醫(yī)院應(yīng)具備一定的科研能力，參與或開(kāi)展相關(guān)的臨床研究，以推動(dòng)腦損傷診療技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)積極參與醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師培訓(xùn)，為腦損傷診療領(lǐng)域培養(yǎng)更多的專(zhuān)業(yè)人才。

⑶

6.平臺(tái)管理

⑴信息化建設(shè)

建立完善的信息化系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、影像學(xué)系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)等

⑵病例數(shù)據(jù)和信息管理

具備完善的病例數(shù)據(jù)和信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)υu(píng)價(jià)患者的病歷、影像資料、評(píng)價(jià)結(jié)果等進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的記錄和存儲(chǔ)。

⑶通過(guò)宣武醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生健康委“BQCC”平臺(tái)中的腦損傷疾病相關(guān)模塊上報(bào)。

其他途徑（如各省內(nèi)已有數(shù)據(jù)系統(tǒng)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)系統(tǒng)等）上報(bào)腦損傷疾病質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)

⑷數(shù)據(jù)安全管理

確�；颊邆�(gè)人信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

四、技術(shù)部分—評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

指標(biāo)一 ：

自發(fā)性腦出血患者電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)檢查率

1.定義

行CTA的自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期自發(fā)性腦出血患者總例數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.說(shuō)明

本指標(biāo)中自發(fā)性腦出血是指除外傷、明顯的結(jié)構(gòu)性原因（如血管畸形、囊狀動(dòng)脈瘤、易出血的腫瘤、手術(shù)）引起的原發(fā)性腦出血。

4.意義

反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自發(fā)性腦出血患者病因和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心腦卒中防治

指標(biāo)二：

自發(fā)性腦出血患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估率

指標(biāo)三：

自發(fā)性腦出血患者改良Rankin量表（mRS）評(píng)估率

mRS評(píng)分

指標(biāo)四：

輕中度自發(fā)性腦出血患者緊急降壓有效率

1.定義

行緊急降壓治療后有效緩解的輕中度自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期行緊急降壓治療的輕中度自發(fā)性腦出血患者總例數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.說(shuō)明

• 本指標(biāo)中輕中度自發(fā)性腦出血患者是指GCS評(píng)分≥5分的自發(fā)性腦出血患者。

• 本指標(biāo)中緊急降壓治療是指在腦出血發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始連續(xù)靜脈用藥治療。

• 本指標(biāo)中有效緩解是指在緊急降壓治療1小時(shí)內(nèi)患者收縮壓降低至140mmHg的目標(biāo)并在住院期間維持在130至150mmHg范圍內(nèi)。

4.意義

該比率的監(jiān)測(cè)可以用于反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輕中度自發(fā)性腦出血緊急降壓治療處理的有效性 。

指標(biāo)五：

自發(fā)性腦出血患者隨訪率

1.定義

完成6個(gè)月隨訪的自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期自發(fā)性腦出血出院患者總例數(shù)的比例。

2。計(jì)算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自發(fā)性腦出血患者診療的延續(xù)性。

指標(biāo)六：

急性重型顱腦創(chuàng)傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓力（ICP）監(jiān)測(cè)率

1.定義

行ICP監(jiān)測(cè)的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性重型顱腦創(chuàng)傷患者總例數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.說(shuō)明

本指標(biāo)中急性重型顱腦創(chuàng)傷患者是指GCS評(píng)分3～8分的患者，參考《顱腦創(chuàng)傷患者腦監(jiān)測(cè)技術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》 。

4.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于這類(lèi)患者的客觀評(píng)估的規(guī)范性。

指標(biāo)七：

急性顱腦創(chuàng)傷患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估率

1.定義

完成GCS評(píng)估的急性顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性顱腦創(chuàng)傷患者總例數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷患者意識(shí)障礙評(píng)估的規(guī)范性和及時(shí)性。

指標(biāo)八：

急性顱腦創(chuàng)傷患者隨訪格拉斯哥結(jié)果評(píng)估量表（GOS）評(píng)估率

1.定義

隨訪中完成6個(gè)月GOS評(píng)估的急性顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性顱腦創(chuàng)傷出院患者總例數(shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行評(píng)估延續(xù)性。

5.急性顱腦創(chuàng)傷患者隨訪格拉斯哥結(jié)果評(píng)估量表（GOS）評(píng)估率

GOS評(píng)分表

指標(biāo)九：

急性腦梗死初診患者腦血管影像學(xué)評(píng)估率

1.定義

完成腦血管影像學(xué)評(píng)估的急性腦梗死初診患者例數(shù)占同期急性腦梗死初診患者總例數(shù)的比例

2，計(jì)算公式

3.說(shuō)明

• 本指標(biāo)中腦血管影像學(xué)評(píng)估包括頭顱CTA和磁共振血管成像（MRA）

• 本指標(biāo)中初診是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次被診斷為急性腦梗死。

• 參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》

4.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性腦梗死初診患者的診斷能力。

指標(biāo)十：

腦梗死患者康復(fù)治療率

1.定義

接受康復(fù)治療的腦梗死患者人數(shù)占同期腦梗死患者總?cè)藬?shù)的比例。

2.計(jì)算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腦梗死患者康復(fù)治療的能力。

指標(biāo)十一：

ICH評(píng)分：腦出血臨床分級(jí) (intracerebral hemorrhage，ICH)

ICH評(píng)分量表總分：0-6分

ICH評(píng)分量表評(píng)分與30d病死率

1.ICH評(píng)分用于腦出血的臨床分級(jí)，此評(píng)分是一種靜態(tài)指標(biāo)，不能反映病情的動(dòng)態(tài)變化；能比較可靠地評(píng)估30天病死率，但不能預(yù)測(cè)功能預(yù)后；

2.如血腫量等指標(biāo)可能隨評(píng)估時(shí)間不同而變化，但適宜的評(píng)估時(shí)間目前尚不明確。

腦損傷評(píng)價(jià)質(zhì)控內(nèi)容

1.自發(fā)性腦出血

2.顱腦外傷

3.腦梗死部分

√指標(biāo)一：腦梗死患者入院 NIHSS 評(píng)分評(píng)估率 目標(biāo)值：90%

√指標(biāo)二：腦梗死患者的頭顱 CT/MRI 評(píng)估率 目標(biāo)值：95%

√指標(biāo)三：腦梗死患者的腦血管影像學(xué)評(píng)估率 目標(biāo)值：80%

√指標(biāo)四：腦梗死患者康復(fù)治療率

目標(biāo)值：65%

√指標(biāo)五：腦梗死患者院內(nèi)死亡率

目標(biāo)值：3%

√指標(biāo)六：腦梗死患者出院 NIHSS 評(píng)分評(píng)估率 目標(biāo)值：90%

√指標(biāo)七：腦梗死患者疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）超標(biāo)率 目標(biāo)值：110%

√指標(biāo)八：腦梗死患者疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）數(shù)量達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值：90%

4.缺血缺氧腦病

鐘書(shū)

鐘書(shū)

國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院

簡(jiǎn)介：主任醫(yī)師、神經(jīng)外科主任、神經(jīng)科學(xué)黨支部書(shū)記、卒中中心副主任、外科教研室主任

擅長(zhǎng)：腦動(dòng)脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內(nèi)血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復(fù)雜顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)急診重癥、重癥感染、各類(lèi)腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國(guó)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)7項(xiàng)，區(qū)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)50多項(xiàng)。為神經(jīng)介入培訓(xùn)導(dǎo)師，血流導(dǎo)向裝置導(dǎo)師，顱腦創(chuàng)傷培訓(xùn)導(dǎo)師，瘤內(nèi)擾流裝置導(dǎo)師。

?中國(guó)卒中專(zhuān)科聯(lián)盟副秘書(shū)長(zhǎng)

?廣西卒中專(zhuān)科聯(lián)盟主席

?中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

?廣西預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中防治與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員

?國(guó)家腦損傷評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控工作組委員

?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

?國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)手術(shù)技術(shù)分會(huì)副主任委員

?中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼副總干事等

?國(guó)家卒中學(xué)院特聘講師

?美國(guó)神經(jīng)介入（JNIS）雜志中文版編委、

?中華實(shí)用診斷與治療雜志編委

?獲國(guó)家衛(wèi)健委腦防委優(yōu)秀中青年專(zhuān)家、國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎(jiǎng)、中國(guó)志愿醫(yī)生脫貧攻堅(jiān)功勛獎(jiǎng)等榮譽(yù)稱號(hào)。

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