全國(guó)醫(yī)保飛檢即將啟動(dòng)！范圍更廣、檢查更細(xì)，重點(diǎn)嚴(yán)查這9個(gè)領(lǐng)域

全國(guó)醫(yī)保飛檢即將到來(lái)。

4月-12月

全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展飛行檢查

1月31日，河北省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布“河北開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m行動(dòng)”。

據(jù)河北日?qǐng)?bào)報(bào)道，近日河北省醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾暨深入推進(jìn)常態(tài)化“上系統(tǒng)、找疑點(diǎn)、核問(wèn)題、強(qiáng)監(jiān)管”行動(dòng)的通知提出，此次行動(dòng)緊盯的重點(diǎn)內(nèi)容包括腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及定點(diǎn)藥店常見(jiàn)問(wèn)題。

同時(shí)，對(duì)常態(tài)化“上系統(tǒng)、找疑點(diǎn)、核問(wèn)題、強(qiáng)監(jiān)管”行動(dòng)推送的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行“回頭看”。

根據(jù)通知，今年1月至3月，是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾階段。市、縣級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)。

今年4月至12月，是醫(yī)保部門抽查復(fù)查階段。國(guó)家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。各市級(jí)醫(yī)療保障局可通過(guò)交叉互查等現(xiàn)場(chǎng)檢查方式同步落實(shí)抽查復(fù)查工作。

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。自查自糾的主體覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知后，河北、內(nèi)蒙古、山西、新疆等地也已先后發(fā)布相關(guān)自查自糾通知。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局要求，2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展自查自糾。4月后，將進(jìn)入“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。

檢查特點(diǎn)：

范圍擴(kuò)大、清單精細(xì)、寬嚴(yán)相濟(jì)

今年醫(yī)保基金檢查行動(dòng)呈現(xiàn)新的特點(diǎn)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局解讀，今年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更廣。

自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。

此外，問(wèn)題清單的顆粒度更細(xì)，要求各地在國(guó)家醫(yī)保局制發(fā)問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進(jìn)行本地化部署，同時(shí)舉一反三、豐富細(xì)化，形成更有針對(duì)性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單。

自查自糾的組織形式更細(xì)，明確各級(jí)醫(yī)保部門主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾更加精準(zhǔn)高效。自查自糾的結(jié)果要求更細(xì)，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。

此外，對(duì)相關(guān)案例的處置堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開(kāi)曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)信息貫通。

同時(shí)，監(jiān)管精準(zhǔn)到人。對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。

地方層面，各地在本地化的問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，對(duì)檢查問(wèn)題進(jìn)一步細(xì)化。新疆醫(yī)保局在《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》中提到，加強(qiáng)按病種付費(fèi)管理。是否健全特例單議、協(xié)商談判、意見(jiàn)征集、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)工作組五項(xiàng)機(jī)制，推進(jìn)DRG2.0分組方案落地，提升醫(yī)保支付方式改革精細(xì)化管理水平。

此外，在價(jià)格招采管理方面，新疆要求檢查是否綜合運(yùn)用平臺(tái)數(shù)據(jù)、實(shí)地調(diào)查等方式，常態(tài)化開(kāi)展價(jià)格監(jiān)測(cè)；是否組織過(guò)組織開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格交叉互檢；督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與帶量采購(gòu)，是否存在有量不報(bào)、報(bào)而不采、采而不足、只采高價(jià)藥品耗材等情形。

常態(tài)化開(kāi)展日常監(jiān)管、智能監(jiān)管以及加強(qiáng)藥品、耗材追溯碼的采集應(yīng)用，嚴(yán)防藥品、耗材串換、倒賣、套現(xiàn)等情形的發(fā)生。

在覆蓋半徑擴(kuò)大、顆粒度細(xì)化、處置精準(zhǔn)到人的新機(jī)制下，2025年新一輪的醫(yī)保飛檢將更精準(zhǔn)肅清醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境。

附件：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單

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