日前，江蘇省腫瘤醫(yī)院（南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）胸外科副主任醫(yī)師陸欣欣接到了患者家屬小順（化名）的媽媽打來的電話“小順每天在家散步兩次，每次走1500步，狀態(tài)越來越好?！鄙⒉绞且粋€年輕人不經(jīng)意動作，而在50天前，對17歲的小順來說卻是遙不可及的事。

半年前，小順家人通過線上問診向江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科陸欣欣副主任醫(yī)師求助。小順的胸部長出13CM的巨大未成熟惡性畸胎瘤，腫瘤壓迫左肺至正常體積的1/3，心臟也被擠壓變形、移位，他呼吸困難、活動受限，步行近三百米就需要坐輪椅，無法正常生活和學習。雖然他飽受折磨，但因手術(shù)風險太大，多處求醫(yī)未果?。在江蘇省腫瘤醫(yī)院，胸外科陸欣欣副主任醫(yī)師團隊聯(lián)合多學科，先進行化療，再通過精細化剝離技術(shù)完整切除腫瘤，小順的左肺和心臟逐漸恢復原位，心肺功能明顯改善，生活也開始重回正軌。

輾轉(zhuǎn)求醫(yī)：困境與轉(zhuǎn)機

2024年10月30日，小順的表哥通過線上問診向江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科陸欣欣副主任醫(yī)師求助。小順此前因胸悶、胸痛癥狀逐漸加重，無法參與體育活動，甚至日常學習也受到影響，檢查發(fā)現(xiàn)胸部巨大腫瘤。家長帶著他輾轉(zhuǎn)長三角多地求醫(yī)，但由于腫瘤大且位置復雜，多家醫(yī)院均表示無法手術(shù)。

陸欣欣主任接診時發(fā)現(xiàn)病情相當復雜。外院的穿刺病理檢查結(jié)果顯示，腫瘤為先天性不成熟畸胎瘤，包含成熟畸胎瘤成分和具有惡性傾向的未成熟組織成分。血清中的甲胎蛋白（AFP）水平高達正常值的140倍，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平接近正常值的1000倍，都提示腫瘤的惡性程度較高。面對如此罕見的病例，陸欣欣主任組織了多學科團隊進行會診。

多學科會診：先化療再手術(shù)

在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，陸欣欣主任組織了腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科、重癥監(jiān)護等多學科專家會診?。腫瘤內(nèi)科張琰主任醫(yī)師分析，小順的AFP和HCG水平遠高于正常值，提示腫瘤為混合性腫瘤，除畸胎瘤成分外，還有惡性程度較高的非精原細胞瘤成分?？紤]到非精原細胞瘤對化療敏感，腫瘤體積巨大且與縱隔大血管緊密粘連，直接手術(shù)風險極高，專家團隊參考“化療--手術(shù)”序貫治療的成功案例，建議先進行化療，待腫瘤縮小后再爭取手術(shù)機會。

經(jīng)過數(shù)個周期的化療，小順的AFP水平和HCG水平均降到了正常，提示腫瘤中非精原細胞瘤等惡性成分對化療高度敏感，腫瘤標志物動態(tài)監(jiān)測符合“化療有效時標志物呈指數(shù)級下降”的規(guī)律，胸痛癥狀也有所緩解。然而，影像學復查顯示腫瘤最大徑由13厘米增至15厘米，這為手術(shù)增加了新的挑戰(zhàn)。

8小時專家討論：制定周密手術(shù)方案

小順的病情牽動著陸欣欣主任的心。他兩次組織胸外科全科進行病例討論，蔣峰副院長、尹榮副院長和李明主任等專家一致支持手術(shù)治療，并圍繞腫瘤解剖位置、術(shù)中出血風險及心肺功能保護展開長達8小時的精細化推演。術(shù)前一個月，手術(shù)團隊聯(lián)合影像科、麻醉科專家集中討論，基于CT和磁共振影像，對照正常解剖圖譜，逐層分析腫瘤與縱隔大血管的粘連范圍，反復研究腫瘤的解剖位置、毗鄰關(guān)系及潛在風險，確保術(shù)中精準分離。

影像學檢查顯示，腫瘤最大直徑達15厘米，占據(jù)了左胸腔大部和前縱隔，嚴重壓迫心臟和大血管。腫瘤與肺動脈圓錐、左肺動脈干及升主動脈的界限不清，手術(shù)中稍有不慎就可能引發(fā)主動脈破裂或肺動脈主干撕裂，導致致命性大出血。面對如此高風險的手術(shù)，陸欣欣主任團隊制定了嚴密的方案，決定采用“農(nóng)村包圍城市”的策略，優(yōu)先游離腫瘤外圍的相對安全的胸膜粘連區(qū)和心包粘連區(qū)，建立操作空間?，然后逐步向心性分離最危險的————腫瘤——--大血管界面。手術(shù)中需將影像學證據(jù)與術(shù)中觸覺反饋結(jié)合，每一步操作都如履薄冰。

困難重重：手術(shù)取得成功

陸欣欣手術(shù)團隊歷經(jīng)5小時精細化操作，成功完成腫瘤全切。手術(shù)中，團隊首先小心翼翼地分離腫瘤下極，然后將右無名靜脈與腫瘤上極分離開來。然而，左無名靜脈的分離異常困難。陸欣欣副主任醫(yī)師果斷決定橫斷胸骨左側(cè)半部分，增加一個小切口，逐步游離被腫瘤壓迫的左無名靜脈。在分離腫瘤與胸壁和左肺的部分粘連后，團隊集中精力分離腫瘤與肺動脈圓錐及左肺動脈干的間隙。陸醫(yī)生將左手墊在腫瘤與心臟之間，逐步超聲刀擴大間隙，腫瘤與肺動脈圓錐和左肺動脈干的分離采用鈍性剝離結(jié)合銳性分離法，最終成功將腫瘤與心臟及大血管分離。

手術(shù)過程中，小順多次出現(xiàn)血壓下降，麻醉科王麗君主任醫(yī)師動態(tài)調(diào)整麻醉深度及血管活性藥物配比，確保手術(shù)順利進行。最終，重約3斤的腫瘤被完整切除，腫瘤離體時出血量約為150毫升，僅為同類手術(shù)平均出血量的十分之一。

此時，小順的體重還不足80斤，術(shù)后康復困難重重。術(shù)后，ICU馬曙亮主任和許仄平副主任實施小潮氣量機械通氣，小順未出現(xiàn)復張性肺水腫。在精心的治療下，他成功度過了心功能不全、肺功能不全、重度貧血和嚴重休克等風險期。術(shù)后第一天胸片顯示左肺完全復張，心臟復位。

恢復順利，生活逐步回歸正軌

術(shù)后檢查顯示，小順體內(nèi)的腫瘤已完全切除，腫瘤標志物在正常水平。小順的身體狀況一天天好轉(zhuǎn)，呼吸逐漸平穩(wěn)，心率逐步恢復正常?！靶母勾蠡肌苯K于被成功移除，術(shù)后一周，小順可以下地站立，邁出康復的重要一步。

巨大縱隔腫瘤被根治性切除，手術(shù)取得腫瘤根治與功能恢復的雙重勝利，對于年輕的小順來說特別重要；手術(shù)醫(yī)生陸欣欣此時也感到非常欣慰。他說，對于復雜手術(shù)，外科醫(yī)生的底氣來自多學科協(xié)作。手術(shù)是一個系統(tǒng)工程，不僅需要精準的外科技術(shù)，更依賴多學科團隊對圍手術(shù)期管理和長期生活質(zhì)量的系統(tǒng)性規(guī)劃。沒有‘麻醉-手術(shù)-ICU’三位一體的溝通和支持體系，就無法實現(xiàn)從術(shù)中代償?shù)叫g(shù)后代償過渡的無縫銜接。他希望，今后有更多的疑難復雜病人能從多學科診療協(xié)作中獲益。