01 案件背景

2022 年 12 月，S先生的配偶H女士為其投保了 一份意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自 2022 年 12 月 24 日至 2023 年 12 月 23 日，其中人身意外傷害保險(xiǎn)金為 50 萬元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為 50000 元。【澤良律師事務(wù)所，專攻全國保險(xiǎn)拒賠】

2023 年 11 月 27 日，S先生駕駛電動(dòng)車與案外人駕駛的小型轎車發(fā)生碰撞，造成顱腦損傷，受傷后超過六個(gè)月仍無法恢復(fù)自主意識(shí)。2024 年 6 月 11 日，經(jīng)鑒定，S先生顱腦損傷導(dǎo)致植物狀態(tài)構(gòu)成 1 級(jí)傷殘，符合保險(xiǎn)合同約定的人身意外傷害范圍。

然而，當(dāng)S先生家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭到了拒絕。保險(xiǎn)公司給出的理由是，S先生駕駛的電動(dòng)車經(jīng)檢驗(yàn)為機(jī)動(dòng)車，而其無合法有效駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車，屬于保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)情形，因此不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

02 保險(xiǎn)拒賠

S先生其家屬難以接受保險(xiǎn)公司的拒賠決定，他們認(rèn)為S先生在事故中并無過錯(cuò)，且投保時(shí)對(duì)相關(guān)免責(zé)條款的具體適用并不清楚。在多次與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商無果后，家屬在無奈之下，委托了澤良律師事務(wù)所處理這起保險(xiǎn)糾紛。

澤良律師在接受委托后，詳細(xì)了解了案件的來龍去脈，包括投保過程、事故發(fā)生經(jīng)過、治療情況以及理賠被拒的緣由等。律師從專業(yè)的法律角度對(duì)案件進(jìn)行了全面分析，并制定了相應(yīng)的訴訟策略，為S先生爭(zhēng)取合法權(quán)益。

03 委托澤良

接受委托后，澤良律師迅速投入工作，整理案件相關(guān)證據(jù)材料并向法院提起訴訟。團(tuán)隊(duì)深入研究保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律規(guī)定，梳理本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)，主要從以下幾個(gè)方面展開分析：

? 首先，對(duì) “機(jī)動(dòng)車” 的解釋：根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，當(dāng)對(duì)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)按照通常理解解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。從一般人日常生活經(jīng)驗(yàn)和識(shí)別能力來看，機(jī)動(dòng)車是具有機(jī)動(dòng)車外觀及動(dòng)力且需要辦理行駛證等納入審批手續(xù)的車輛。而兩輪電動(dòng)車不具有通常機(jī)動(dòng)車的外觀，且目前因法律規(guī)定不完善，客觀上無法辦理相關(guān)駕駛證，因此不應(yīng)被解釋為保險(xiǎn)免責(zé)條款中的 “機(jī)動(dòng)車”。
? 其次，本案免責(zé)條款為原因免責(zé)條款，要求事故發(fā)生近因?qū)儆诿庳?zé)因素，本案被保人為無責(zé)方，其駕駛行為與保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒有直接因果關(guān)系，無權(quán)援引免責(zé)條款拒賠。
? 最后，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)賠償：本案屬于人身保險(xiǎn)附加的醫(yī)療險(xiǎn)，附加險(xiǎn)性質(zhì)跟隨主險(xiǎn)，案涉保險(xiǎn)事故不應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，無論S先生是否從交通事故侵權(quán)方獲得醫(yī)療費(fèi)賠償，保險(xiǎn)公司都應(yīng)予以賠償。且保險(xiǎn)合同 “特別條款” 中有關(guān)僅承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償責(zé)任的約定屬于責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)公司未進(jìn)行加粗提示說明，該條款對(duì)投保人及被保險(xiǎn)人不發(fā)生效力。

04 最終結(jié)果

最終，法院判決保險(xiǎn)股公司向S先生及其家屬支付人身意外傷害保險(xiǎn)金 500000 元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 50000 元。

澤良律師事務(wù)所憑借專業(yè)的法律知識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，成功為S先生維護(hù)了合法權(quán)益，充分展現(xiàn)了其在處理保險(xiǎn)拒賠案件方面的專業(yè)能力和豐富經(jīng)驗(yàn)。