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到底是啥??？

撰文 | 高奏凱歌

此前門診碰到一例有意思的病例，特來(lái)和大家分享一下：

小女孩，9歲，因發(fā)熱半天到急診就診，當(dāng)時(shí)無(wú)咳嗽，無(wú)咽痛，無(wú)流涕，無(wú)嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。

當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生查了血常規(guī)+CRP：CRP 4.1mg/L正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.3×109/L正常；中性粒細(xì)胞分類：76.2%↑；淋巴細(xì)胞分類：13.7%↓；單核細(xì)胞分類：9.6%正常；血紅蛋白量：115g/L正常；血小板計(jì)數(shù)：318×109/L正常。

根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，急診醫(yī)生開(kāi)了一瓶魚腥草口服液、布洛芬混懸液對(duì)癥處理，小女孩就回去了。

第二天，小女孩還是反復(fù)發(fā)熱，最高39.5℃，家長(zhǎng)不放心，再次來(lái)我院。

再次檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體感染，但……

“醫(yī)生，我家女兒昨天發(fā)燒，晚上去急診看過(guò)了，還是在反復(fù)發(fā)燒。”剛跨進(jìn)診室，小女孩母親便滿臉焦急地道。

“一般發(fā)燒是要兩三天的?！蓖踔魅乌s緊先安慰家屬，緩解一下她焦慮的心情，接著問(wèn)道：“除了發(fā)燒，還是什么癥狀嗎？比如咳嗽、咽痛、嘔吐、腹瀉、腹痛、小便痛等?！?/p>

“就發(fā)燒，還有今天早上說(shuō)喉嚨痛，昨天還沒(méi)有。”

“好的，那我先檢查一下”王主任說(shuō)著快速掃描了一下小女孩，得到大致的印象：表情鎮(zhèn)定，無(wú)痛苦面容，自主體位，呼吸平，無(wú)吸凹，雙手無(wú)花斑、蒼白、發(fā)紺。這個(gè)初步印象提示無(wú)明顯呼吸、循環(huán)障礙。

然后用聽(tīng)診器仔細(xì)聽(tīng)了心肺：心音有力，無(wú)雜音，雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及啰音。

“來(lái)，看一下嘴巴?！毙∨⒎浅Ｅ浜系貜埓罅俗彀?。準(zhǔn)確配合提示小女孩無(wú)明顯意識(shí)障礙。小女孩扁桃體II°紅腫，可見(jiàn)白色分泌物，軟腭可見(jiàn)紅色出血點(diǎn)。

“孩子扁桃體發(fā)炎了，建議復(fù)查一下血?！?/p>

小女孩母親非常配合，半小時(shí)后化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了。

血常規(guī)+超敏CRP：超敏C反應(yīng)蛋白：44.3mg/L↑；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.8×109/L↑；中性粒細(xì)胞分類：68.9%正常；淋巴細(xì)胞分類：13.8%↓；單核細(xì)胞分類：16.7%↑；血紅蛋白量：124g/L正常；血小板計(jì)數(shù)：284×109/L正常。

結(jié)合小女孩的病史、體格檢查情況還有化驗(yàn)情況，主要考慮化膿性扁桃體炎，可能是鏈球菌感染。

“孩子主要是扁桃體化膿了，炎癥指標(biāo)有點(diǎn)高，建議輸液2天”，王主任說(shuō)。

于是開(kāi)了兩天的阿莫西林克拉維酸鉀針，同時(shí)囑咐小女孩母親：“孩子這兩天有可能出現(xiàn)紅色皮疹，如果出現(xiàn)了，就隨時(shí)來(lái)醫(yī)院看看?！?/p>

小女孩母親連連稱是，就領(lǐng)著孩子去做皮試、輸液去了。

但患兒出現(xiàn)了其他不適！

沒(méi)想到2天后，小女孩以這種怪異的姿勢(shì)走進(jìn)了門診室。

圖1 患者走路姿勢(shì)

王主任趕緊問(wèn)：“娃這是怎么了？”

小女孩媽媽說(shuō)：“謝謝王主任，打了2天鹽水，孩子燒退了。這兩天孩子身上紅色疹子倒沒(méi)有發(fā)出來(lái)，但皮膚感染了，屁股這里最厲害，唉喲，一走路就痛?！?br/>

“昨天去皮膚科看過(guò)了，醫(yī)生說(shuō)是皮膚感染了，抹了藥膏。王醫(yī)生，待會(huì)藥膏再給我配一支?！?/p>

出于好奇，王主任說(shuō)：“你先給我看一下?！?/p>

沒(méi)想到看到竟然是這樣一幕。

圖2 患者身上皮疹

看到這一幕這小女孩得的什么疾病已經(jīng)水落石出了。

王主任再檢查了一下咽喉，原先的紅色出血點(diǎn)變成了皰疹及潰瘍，同時(shí)扁桃體上白色分泌物也沒(méi)了，在手、足、手肘也發(fā)現(xiàn)類似的皰疹，這些癥狀進(jìn)一步證實(shí)了自己的診斷。

這時(shí)王主任臉上一陣火燙，看來(lái)給誤診了。當(dāng)時(shí)口腔沒(méi)看到皰疹，而且扁桃體上確實(shí)有白色分泌物，就沒(méi)看手足是否有皮疹，看來(lái)以后不能大意啊，不能圖省事。

手足口病

手足口?。℉FMD）是一種臨床綜合征，以口腔黏膜疹和手足（可能還有其他部位）斑疹、斑丘疹或水皰疹為特征。在兒童和成人中，手足口病是最常見(jiàn)的病毒性皮疹之一。手足口病首次報(bào)道于1957年加拿大多倫多發(fā)生的一次夏季暴發(fā)中，當(dāng)時(shí)病因是柯薩奇病毒A16。自那以后，已發(fā)現(xiàn)至少15種其他腸道病毒血清型可引起手足口病，以柯薩奇病毒A型最常見(jiàn)。

皰疹性咽峽炎是一種良性臨床綜合征，特征為發(fā)熱和疼痛性丘疹-水皰-潰瘍性口腔黏膜疹。可根據(jù)臨床表現(xiàn)區(qū)分該病與手足口病和原發(fā)性皰疹性齦口炎。

20世紀(jì)20年代首次報(bào)道了皰疹性咽峽炎，但直到1951年才確定其致病病毒。有22種腸道病毒血清型可導(dǎo)致皰疹性咽峽炎，以柯薩奇病毒A型最常見(jiàn)。

多種腸道病毒血清型可引起手足口病和皰疹性咽峽炎，其中大多屬于腸道病毒（Enterovirus）屬腸道病毒A種?？滤_奇病毒A16和腸道病毒A71是最常與手足口病相關(guān)的血清型，也是大多數(shù)手足口病大規(guī)模暴發(fā)的元兇。腸道病毒A71引起過(guò)涉及亞太地區(qū)數(shù)以千計(jì)患者的暴發(fā)。自2008年起，世界各地越來(lái)越多地報(bào)道柯薩奇病毒A6是手足口病暴發(fā)的原因。

與皰疹性咽峽炎有關(guān)的主要腸道病毒血清型為柯薩奇病毒A1、2、3、4、5、6、8、10和22。亞太地區(qū)發(fā)生過(guò)腸道病毒A71和柯薩奇病毒A16大規(guī)模暴發(fā)，在這些地區(qū)，這些血清型是皰疹性咽峽炎的常見(jiàn)病因。

手足口病表現(xiàn)——手足口病患者通常主訴口腔或咽喉痛（可用語(yǔ)言表達(dá)的兒童），或者表現(xiàn)為拒食（不能用語(yǔ)言表達(dá)的兒童）。若存在發(fā)熱，一般低于38.3℃。

通常沒(méi)有前驅(qū)癥狀。若報(bào)告有前驅(qū)癥狀，則包括發(fā)熱、易激怒、腹痛、嘔吐和腹瀉。

體格檢查發(fā)現(xiàn)——檢查手足口病患者主要發(fā)現(xiàn)口腔黏膜疹。然而，可能出現(xiàn)口腔黏膜疹而不伴皮疹，反之亦然。

• 口腔黏膜疹——手足口病的口腔病損位于腭弓前方，最常見(jiàn)于舌和頰黏膜，較少見(jiàn)于唇齦溝以及軟腭和硬腭，偶爾見(jiàn)于懸雍垂、唇和扁桃體?？谇火つふ铋_(kāi)始為紅色斑疹，之后進(jìn)展為水皰，周圍有一圈細(xì)細(xì)的紅斑狀暈環(huán)。水皰直徑通常為1-5mm（0.04-0.2英寸），但也可能更大。水皰迅速破裂，形成有灰黃色基底和紅色邊緣的淺表潰瘍。潰瘍直徑通常為1-10mm，但也有直徑20mm的報(bào)道。

• 皮疹——手足口病相關(guān)的皮疹可能為斑疹性、斑丘疹性或水皰性。這3種病損可能發(fā)生于同一名患者。水皰可由斑疹或斑丘疹演變而來(lái)。水皰直徑為1-10mm。水皰壁薄，內(nèi)含清亮或渾濁的液體，周圍有一條細(xì)的（1mm）紅斑狀暈環(huán)。手足口病的皮膚病損無(wú)瘙癢，通常無(wú)痛，但某些血清型（如柯薩奇病毒A6）引起的病例則可能有疼痛。病損一般在3-4日內(nèi)消退。皮疹通常累及雙手（指背、指間及手掌）、雙足（趾背、足側(cè)緣、足底及足跟）、臀部、腿部（大腿上部）及手臂。較少見(jiàn)情況下，水皰可見(jiàn)于軀干和面部。在臀部，斑丘疹較水皰更常見(jiàn)。嬰幼兒也比較大兒童和成人更常出現(xiàn)病損。

腸道病毒A71型手足口病——腸道病毒A71所致手足口病可為重癥，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦干腦炎、急性弛緩性麻痹和無(wú)菌性腦膜炎）、肺水腫和出血，以及心力衰竭。

柯薩奇病毒A6型手足口病——自2008年以來(lái)，一種新型柯薩奇病毒A6基因型在兒童和成人中引起了比“典型”手足口病更嚴(yán)重的病情，具體表現(xiàn)如下：

• 發(fā)熱體溫更高；

• 分布更廣泛–可累及四肢、面部、唇和口周、臀部、腹股溝區(qū)域和會(huì)陰；病損集中在活動(dòng)期或靜止期的濕疹區(qū)域（“柯薩奇濕疹”）；

• 皮膚病損更嚴(yán)重–水皰大皰性皮損、大皰、糜爛、潰瘍和焦痂形成；

• 持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（平均12日）；

• 手足口病后1-3周出現(xiàn)手掌和足底皮膚脫屑；

• 手足口病后1-2月出現(xiàn)甲營(yíng)養(yǎng)不良，例如甲板橫嵴（博氏線）或者甲脫落（脫甲癥）。

今年有很多不典型的手足口病，大家在平常臨床工作中要多留一個(gè)心眼，多看一眼。

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本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

責(zé)任編輯丨Sissi

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