終末期心力衰竭患者心律失常的管理是LVAD植入前評(píng)估的核心環(huán)節(jié)，其復(fù)雜性體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)相互作用、心肌重構(gòu)以及電生理基質(zhì)改變之間的多重耦合效應(yīng)。本文基于《中國(guó)左心室輔助裝置候選者術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)（2023年）》及國(guó)際權(quán)威指南，深入探討LVAD術(shù)前心律失常的病理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分層及治療策略。

心律失常的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 心肌重構(gòu)與電重構(gòu)

終末期心力衰竭的心律失常發(fā)生涉及結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)的復(fù)雜相互作用。在分子水平上，心肌細(xì)胞膜離子通道表達(dá)異常是關(guān)鍵環(huán)節(jié)：L型鈣通道密度降低、鈉鉀ATP酶活性下降、內(nèi)向整流鉀電流（IK1）減少，導(dǎo)致動(dòng)作電位延長(zhǎng)和后除極易感性增加。細(xì)胞內(nèi)鈣處理異常，特別是肌漿網(wǎng)鈣釋放通道（RyR2）的高磷酸化狀態(tài)，促進(jìn)了觸發(fā)活動(dòng)的產(chǎn)生。

神經(jīng)激素失衡與致心律失�；|(zhì)

交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活通過(guò)β1受體介導(dǎo)的cAMP-PKA信號(hào)通路，直接影響離子通道功能，并通過(guò)磷酸化CaMKII激活鈣漏，形成延遲后除極（DAD）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活通過(guò)促進(jìn)心肌纖維化、間質(zhì)膠原沉積，形成折返激動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。

右心室電生理特殊性

右心室的電生理特性與左心室存在顯著差異，動(dòng)作電位時(shí)程更短、傳導(dǎo)速度相對(duì)較慢。在終末期心衰中，右心室壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致的機(jī)械牽張激活牽張敏感離子通道，通過(guò)機(jī)械-電耦合機(jī)制影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得室性心律失常對(duì)LVAD術(shù)后右心功能的影響更為顯著。

房顫的精準(zhǔn)化管理策略 病因識(shí)別與糾正

2023年專家共識(shí)明確提出（I類推薦），首先要識(shí)別和糾正潛在病因或促發(fā)因素，包括感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥）、心肌缺血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。當(dāng)心力衰竭改善、交感神經(jīng)活性和心室率降低時(shí)，房顫有自發(fā)轉(zhuǎn)竇性心律的可能。

抗凝治療的循證決策

專家共識(shí)建議（I類推薦）使用CHA?DS?-VASc和HAS-BLED評(píng)分來(lái)分別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否行抗凝治療。對(duì)于肥厚型心肌病合并房顫的患者，應(yīng)直接給予抗凝治療（I類推薦）。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緊急處理

若房顫伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急施行電復(fù)律（I類推薦）。這在LVAD候選者中尤為重要，因?yàn)檫@類患者的血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備已經(jīng)極其有限。

左心房血栓排查與預(yù)防

專家共識(shí)明確指出（I類推薦），建議所有房顫患者均應(yīng)排查有無(wú)左心房血栓，這通常需要經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。為預(yù)防血栓栓塞事件，建議術(shù)中同期行左心耳切除術(shù)（IIa類推薦）。

導(dǎo)管消融的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CASTLE-HTx試驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)

該里程碑式研究（NEJM 2023）為終末期心衰房顫患者的導(dǎo)管消融提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。194例等待心臟移植評(píng)估的患者中，導(dǎo)管消融組相比藥物治療組顯示出顯著優(yōu)勢(shì)：

• 復(fù)合主要終點(diǎn)：8% vs 30%（HR 0.24, 95% CI 0.11-0.52, P<0.001）

• 全因死亡率：6% vs 20%（HR 0.29, 95% CI 0.12-0.72）

• LVAD植入需求：1% vs 10%（HR 0.09, 95% CI 0.01-0.70）

基于此證據(jù)，對(duì)于終末期心衰合并有癥狀性房顫的患者，導(dǎo)管消融聯(lián)合藥物治療應(yīng)被視為IIa類推薦。

筆者提示 CASTLE-HTx試驗(yàn)的結(jié)果改變了我們對(duì)終末期心衰房顫患者的治療理念。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于等待心臟移植或LVAD植入的房顫患者，應(yīng)該積極考慮導(dǎo)管消融治療，特別是那些癥狀明顯、藥物治療效果不佳的患者。

專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)（I類推薦），所有失代償性心力衰竭合并反復(fù)發(fā)作的室性心律失常的患者，在LVAD術(shù)前，均應(yīng)嘗試積極改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。這一原則基于室性心律失常往往與可逆性因素相關(guān)的認(rèn)識(shí)。

可逆性病因的系統(tǒng)性處理

治療原則首先應(yīng)糾正潛在的病因或誘因（I類推薦），包括低鉀血癥、低鎂血癥、心力衰竭加重、心肌缺血，以及應(yīng)用導(dǎo)致心律失常的藥物等。對(duì)于持續(xù)性室速患者，或隨著血流動(dòng)力學(xué)改善仍然反復(fù)發(fā)作的室速，術(shù)前應(yīng)評(píng)估有無(wú)心肌缺血（I類推薦），特別是患者合并已知冠心病時(shí)。

抗心律失常藥物的循證應(yīng)用 β受體阻滯劑的核心地位

專家共識(shí)明確指出（I類推薦），藥物治療首選β受體阻滯劑，在抗心律失常藥物中，只有它能減少射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PARADIGM-HF研究亞組數(shù)據(jù)分析顯示，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)與NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)相比具有更顯著的獲益，但β受體阻滯劑在心律失常管理中的地位依然重要。

胺碘酮的應(yīng)用策略

在優(yōu)化β受體阻滯劑治療后，胺碘酮是首選的抗心律失常藥（I類推薦）。但在終末期心衰患者中需要特別謹(jǐn)慎：

1. 負(fù)性肌力效應(yīng)：通過(guò)鈣通道阻斷作用，可能進(jìn)一步惡化心功能

2. 器官毒性監(jiān)測(cè)：肺毒性、甲狀腺功能異常、肝毒性需要密切監(jiān)測(cè)

3. 藥物相互作用：與華法林、地高辛等的相互作用需要關(guān)注

除了藥物治療外，專家共識(shí)提到射頻導(dǎo)管消融也是一種選擇（IIb類推薦）。對(duì)于藥物難治性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，應(yīng)積極評(píng)估導(dǎo)管消融的可行性。

筆者提示 在LVAD候選者中應(yīng)用胺碘酮需要格外謹(jǐn)慎。臨床實(shí)踐中，我們通常從最小有效劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)心功能變化。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的室性心律失常，早期考慮導(dǎo)管消融可能比單純藥物治療更為有效。

電解質(zhì)紊亂是心律失常的重要誘因，在LVAD候選者中需要特別重視（I類推薦）：

鉀代謝管理

• 
  

  目標(biāo)范圍：維持血鉀4.0-5.0 mmol/L

• 利尿劑相關(guān)性低鉀：袢利尿劑與保鉀利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用

• 腎功能不全相關(guān)性高鉀：必要時(shí)使用鉀結(jié)合劑

• 血清鎂正常但細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏的隱匿性影響

• 鎂與鉀的協(xié)同作用：鎂缺乏時(shí)鉀補(bǔ)充的無(wú)效性

• 硫酸鎂的抗心律失常機(jī)制

基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化抗凝橋接方案（I類推薦）：

1. 高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者：CHA?DS?-VASc≥4分，需要橋接治療

2. 中等風(fēng)險(xiǎn)患者：個(gè)體化評(píng)估決策

3. 低風(fēng)險(xiǎn)患者：可以不進(jìn)行橋接治療

專家共識(shí)推薦華法林作為L(zhǎng)VAD患者的標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物（I類推薦），目標(biāo)INR 2.0-3.0。新型口服抗凝藥在LVAD患者中的應(yīng)用證據(jù)仍然有限，不作為首選推薦（III類推薦）。

術(shù)前評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化流程 心電學(xué)檢查的規(guī)范要求

根據(jù)專家共識(shí)要求（I類推薦），所有LVAD候選者術(shù)前均需行：

1. 標(biāo)準(zhǔn)心電圖：12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

2. 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心律失常負(fù)荷

3. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于癥狀穩(wěn)定患者，評(píng)估運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常

專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)（I類推薦），右心功能衰竭是導(dǎo)致LVAD術(shù)后不良事件和死亡的重要原因之一。評(píng)估包括：

1. 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：右心室舒張末期短/長(zhǎng)軸比≥0.6、右心室面積變化率<34%、三尖瓣環(huán)收縮期位移<14mm

2. 右心導(dǎo)管檢查：CVP/PCWP >0.63的患者術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率更高

3. 肺動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)：PAPi >2者術(shù)后右心輔助裝置植入率較低

(I類推薦)：

1. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：評(píng)估左心房大小、功能

2. 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：排查左心房血栓，所有房顫患者必須進(jìn)行

3. 心臟MRI：評(píng)估心肌纖維化程度，指導(dǎo)治療策略選擇

不同INTERMACS分級(jí)患者的心律失常管理策略：

INTERMACS 1級(jí)患者

• 血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，心律失常管理以緊急搶救為主

• 電復(fù)律為首選治療（I類推薦）

• 胺碘酮靜脈應(yīng)用控制室性心律失常（I類推薦）

• 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可以考慮導(dǎo)管消融治療

• 房顫患者推薦導(dǎo)管消融聯(lián)合藥物治療（IIa類推薦）

• 室性心律失常首選β受體阻滯劑+胺碘酮（I類推薦）

• 可以進(jìn)行全面的心律失常評(píng)估和擇期治療

• 導(dǎo)管消融可作為一線治療選擇（IIa類推薦）

LVAD術(shù)前心律失常的管理需要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的個(gè)體化策略。房顫管理的核心在于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝治療優(yōu)化以及基于CASTLE-HTx試驗(yàn)證據(jù)的導(dǎo)管消融應(yīng)用。室性心律失常的管理則以β受體阻滯劑為基石，胺碘酮為重要補(bǔ)充，必要時(shí)考慮導(dǎo)管消融治療。

作者：張臻
排版：LEO

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