作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時(shí)就醫(yī)

近日的ESC的心臟病學(xué)大會(huì)上，最重磅的指南更新就是在此次大會(huì)和歐洲心臟雜志（EHJ）上發(fā)布了ESC/EAC 血脂異常管理指南的2025年重點(diǎn)更新，這個(gè)更新實(shí)在2019年ESC血脂異常指南基礎(chǔ)上，結(jié)合近6年間的最新臨床證據(jù)，對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理，血脂異常管理給出的建議更新。

雖然只是重點(diǎn)更新，這項(xiàng)新指南的內(nèi)容也是非常全面而且龐雜的，在經(jīng)過(guò)認(rèn)真研讀這項(xiàng)新指南后，結(jié)合自己在日?？破罩蟹e累的相關(guān)知識(shí)，今天重點(diǎn)來(lái)給大家梳理此次發(fā)布的指南更新中的5大關(guān)鍵點(diǎn)，相信了解這些關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于我們管理好血脂，進(jìn)一步降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，都能夠帶來(lái)新的認(rèn)知和理解。

極高危風(fēng)險(xiǎn)，不再是已有心血管疾病人群專利

在此次更新的新指南中，不但更新了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，同時(shí)還給出了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層的具體情況。

指南中將心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)，中等風(fēng)險(xiǎn)，高危風(fēng)險(xiǎn)和極高危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于極高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中，并不僅僅包含了明確已有心血管疾病的人群，還明確指出，以下人群也屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)——

• 經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，致死性或非致死性十年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20%的人群
• 有并發(fā)癥的2型糖尿病患者以及病程超過(guò)20年的1型糖尿病患者
• 腎功能重度不全，腎小球評(píng)估濾過(guò)率小于30的人群
• 有家族性高膽固醇血癥同時(shí)合并其他主要危險(xiǎn)因素（如收縮壓超過(guò)160mmHg）的患者

對(duì)于這部分人群，即使沒(méi)有心血管疾病，同樣也屬于心血管疾病的極高危人群，對(duì)于血脂控制的目標(biāo)也更應(yīng)更加嚴(yán)格，指南指出，對(duì)于極高危風(fēng)險(xiǎn)者，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該控制到1.4mmol/L以下，并在血脂基線水平基礎(chǔ)上，下降超過(guò)50%以上。

由此我們可以看出，此次更新的指南，進(jìn)一步擴(kuò)展了心血管疾病極高危人群的范圍，也進(jìn)一步嚴(yán)格了極高危人群血脂控制的達(dá)標(biāo)值，這也提示我們，對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的控制，對(duì)于血脂異常的控制，結(jié)合情況，啟動(dòng)實(shí)際越早越好，血脂控制的目標(biāo)也需要進(jìn)一步嚴(yán)格。

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，除了常規(guī)指標(biāo)，還需注意這2個(gè)生物標(biāo)志物

在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，指南還指出需要考慮評(píng)估工具計(jì)算以外的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，除了早發(fā)心血管疾病家族史，壓力和社會(huì)因素，肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)，精神障礙，早發(fā)絕經(jīng)，HIV感染，睡眠呼吸暫停綜合征等影響因素外，指南還提出了2大額外的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，值得我們關(guān)注。

首先是高敏感C反應(yīng)蛋白的水平，這是慢性炎癥的重要生物標(biāo)志物指標(biāo)，指南指出，持續(xù)升高的高敏C反應(yīng)蛋白，如果超過(guò)2mg/L的水平，就是一個(gè)帶來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的明確危險(xiǎn)因素了。

慢性炎癥會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化斑塊形成，影響斑塊穩(wěn)定性的重要危險(xiǎn)因素，我們?cè)谥暗目破罩幸膊恢挂淮蔚臑榇蠹覐?qiáng)調(diào)過(guò)了，此次發(fā)布的新指南也進(jìn)一步確認(rèn)了慢性炎癥對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。嚴(yán)格控制血脂水平，增強(qiáng)免疫力，合理使用某些抗炎藥物（如低劑量的秋水仙堿）都是改善慢性炎癥風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

另一個(gè)指標(biāo)是脂蛋白a，這個(gè)血脂指標(biāo)是一個(gè)遺傳性的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，指南建議每個(gè)人都應(yīng)該測(cè)量一次脂蛋白a的水平，如果脂蛋白a水平超過(guò)50mg/dL（105nmol/L）,就是具有臨床意義的一種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。此外對(duì)于女性而言，脂蛋白a水平會(huì)在絕經(jīng)后上升，建議女性絕經(jīng)后，可對(duì)脂蛋白a進(jìn)行二次測(cè)量。

目前針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物仍然在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)于脂蛋白a升高的朋友們，可以通過(guò)更嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇水平的方式，來(lái)抵消脂蛋白a帶來(lái)的額外心血管風(fēng)險(xiǎn)。

極端風(fēng)險(xiǎn)人群，血脂還得降更低

在此次更新的血脂異常管理指南中，還提出了 Extreme risk（極端風(fēng)險(xiǎn)）的概念，對(duì)于這部分人群來(lái)說(shuō)，相比極高危風(fēng)險(xiǎn)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)更大，要采取更嚴(yán)苛的血脂控制目標(biāo)。

指南指出，對(duì)于突發(fā)急性心梗腦卒中的患者，在堅(jiān)持使用最大耐受劑量他汀治療的前提下，如果在1年內(nèi)二次發(fā)生心血管疾病，就屬于極端風(fēng)險(xiǎn)人群，此外，明確的已有心血管疾病的患者，但同時(shí)還有其他的多血管疾病，如急性心梗合并外周動(dòng)脈疾病，冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊等問(wèn)題的，也屬于極端風(fēng)險(xiǎn)人群。

對(duì)于這部分人群，指南建議將低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下，能夠有助于進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

降脂藥物治療更推薦他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥

對(duì)于降脂藥物治療來(lái)說(shuō)，指南介紹了降血脂的新型藥物，包括貝派地酸，英克司蘭等，其中重點(diǎn)推薦了口服新型降脂藥貝派地酸，這個(gè)藥物也是通過(guò)抑制肝臟的相關(guān)酶來(lái)減少膽固醇的合成，但與他汀的作用機(jī)理不同，肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于他汀，臨床證據(jù)也表明其具有明確的降低心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益。但可惜的是，目前貝派地酸還未在國(guó)內(nèi)獲批上市。

在嚴(yán)格控制血脂方面，指南還是更推薦在他汀用藥的基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥，在指南中，在他汀之外，推薦了3類可以和他汀聯(lián)合使用的降脂藥物，包括了膽固醇吸收抑制劑（依折麥布等），ATP 檸檬酸裂解酶（貝派地酸），PCSK9抑制劑類（如依洛尤單抗，英克司蘭等）。

這些藥物都可以與他汀聯(lián)用，如果他汀完全不耐受的患者，這些降脂藥物也可以單獨(dú)聯(lián)合使用加強(qiáng)血脂控制。

從目前國(guó)內(nèi)已有的藥物來(lái)看，對(duì)于口服降脂藥的聯(lián)合用藥，還是推薦他汀+依折麥布的組合，而對(duì)于需要強(qiáng)效降脂的朋友，可以考慮他汀+PCSK9抑制劑，或他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，指南指出，三藥聯(lián)合能使低密度脂蛋白膽固醇降低80%。

膳食補(bǔ)充劑，不吃也罷

此次發(fā)布的新指南中，不推薦服用膳食補(bǔ)充劑來(lái)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，研究證據(jù)表明，相比魚油，肉桂，大蒜，姜黃，植物甾醇以及紅曲米等常見(jiàn)的“降血脂”保健品，5mg的阿托伐他汀都能夠帶來(lái)更顯著的降脂和心血管保護(hù)作用。

相比吃膳食補(bǔ)充劑，新指南更推薦健康飲食的生活模式，管理血脂異常的健康飲食模式的重點(diǎn)多吃全谷物，新鮮的蔬菜水果，肉類選擇魚類，這種低飽和脂肪的飲食模式，相比膳食補(bǔ)充劑，具有更明確的改善血脂譜，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)獲益。

參考文獻(xiàn)：

ESC/EAS Scientific Document Group , 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS),European Heart Journal, 2025.