來源：護(hù)理傳真

靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：您好！根據(jù)您的病情，我門診需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到相應(yīng)的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：

1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長(zhǎng)、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；

3.某些藥物即使過敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克危及生命；

4.某些藥物說明書不要求過敏試驗(yàn)，但可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；

5.藥品說明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關(guān)，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說明書；

6.在輸液期間如突發(fā)與輸液無關(guān)的疾病如：心腦血管疾病。如：腦梗塞.心肌梗塞等突發(fā)疾病。

7.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)和完全避免，我診所內(nèi)無法承諾避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自己承擔(dān)。

二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。

三、在輸液過程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

五、發(fā)生輸液?jiǎn)栴}的糾紛時(shí)，若您對(duì)藥品成分產(chǎn)生懷疑，請(qǐng)告知護(hù)理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔(dān)一切后果。

醫(yī)生/護(hù)士簽名：再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我提出的問題，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：

與患者的關(guān)系：

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個(gè)月）

自帶藥品注射/輸液治療協(xié)議（知情同意）書

患者及患者家屬您好！

按照國家衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)且本行業(yè)相應(yīng)的一些醫(yī)遼實(shí)例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位或您家為您用藥治療。但根據(jù)您及您家屬的執(zhí)意要求以及本行業(yè)職業(yè)道德及職責(zé)要求，我單位擬根據(jù)您或您家屬的自購藥品為您進(jìn)行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您及您家屬說明如下，請(qǐng)?jiān)诮邮苤委熐皠?wù)必仔細(xì)閱讀；如有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您及您家屬將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

1、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服,盡量不采用注射、靜脈輸液。

2、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、使用規(guī)定?；颊咦再徦幤返馁|(zhì)量在以下情況下可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等 (1)在醫(yī)院、藥店存儲(chǔ)或銷售過程中（2）患者購買后存儲(chǔ)過程中（3）在無資質(zhì)單位購買藥品 (4)醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖患者或已提供處方、注射證、藥品購買發(fā)票但藥品因以上情況依然會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果，所以因自帶藥品出現(xiàn)的任何后果與本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無關(guān)，由患者承擔(dān)全部責(zé)任。

3、注射、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，請(qǐng)注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品在注射、靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試結(jié)果呈（-）仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括但不限于注射、輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但醫(yī)護(hù)人員已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題患者負(fù)全部責(zé)任，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、在輸液時(shí)需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請(qǐng)?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

5.輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑，若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

在此請(qǐng)確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文(或由家屬/醫(yī)護(hù)人員向我宣讀)并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于本人及家屬提出的問題,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

本人申請(qǐng)并同意該單位醫(yī)護(hù)人員為本人進(jìn)行自帶藥品注射、輸液治療,出了問題一律由本人及本人家屬解決并愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)后果， 與治療單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者/患者家屬請(qǐng)復(fù)寫：同意，愿承擔(dān)可能發(fā)生的一切風(fēng)險(xiǎn)后果。

患者/家屬簽字：

醫(yī)生/護(hù)士簽字：

年 月 日：

查看書籍詳情【廣告】

點(diǎn)贊·在看·基層醫(yī)療資訊搶先看