急性冠脈綜合征(ACS)患者的院前管理直接關(guān)系到患者的生死存亡。說實話，在我多年的臨床實踐中，見過太多因為院前環(huán)節(jié)延誤而錯失最佳救治時機(jī)的病例。2025年ACC/AHA急性冠脈綜合征指南對院前評估和管理提出了更加明確和實用的建議，這些指導(dǎo)原則不僅適用于急診科醫(yī)生，對于全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生乃至護(hù)理人員都具有重要的指導(dǎo)意義。

院前快速識別：時間就是心肌 12導(dǎo)聯(lián)心電圖的黃金10分鐘

2025年指南明確強調(diào)，疑似ACS患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)10分鐘內(nèi)獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類推薦，B-NR級證據(jù)）。這個時間窗口看似簡單，但在實際執(zhí)行中卻面臨諸多挑戰(zhàn)。

FMC是指患者首次被有能力獲得和解釋心電圖的醫(yī)療專業(yè)人員評估的時間點。這意味著從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場開始，時鐘就開始計時了。NSTE-ACS患者可能表現(xiàn)為新的或推測為新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.5mm（≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)），和/或T波倒置>1mm（≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)）。而STEMI患者則表現(xiàn)為新的或推測為新的ST段抬高≥1mm（≥2個解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)）。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救護(hù)車配備心電圖設(shè)備但缺乏訓(xùn)練有素的解讀人員。建議建立遠(yuǎn)程心電圖傳輸系統(tǒng)，讓院內(nèi)專家實時指導(dǎo)院前診斷。另外，要特別注意后壁導(dǎo)聯(lián)(V7-V9)，當(dāng)V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)孤立的ST段壓低≥0.5mm時，應(yīng)考慮后壁STEMI的可能。

當(dāng)初始心電圖不能診斷STEMI時，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性改變（I類推薦，C-LD級證據(jù)），特別是在臨床懷疑ACS程度高、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時。

Tanguay等人的研究顯示，在疑似ACS的728名患者中，通過連續(xù)院前心電圖檢查，8%的患者在初始心電圖無診斷意義后最終被診斷為STEMI，中位時間為首次檢查后12分鐘。這說明連續(xù)監(jiān)測可識別額外15%的STEMI病例。

STEMI患者的院前轉(zhuǎn)運策略 90分鐘時間窗的臨床意義

對于疑似STEMI患者，應(yīng)立即通過EMS轉(zhuǎn)運至有PCI能力的醫(yī)院進(jìn)行急診PCI(PPCI)（I類推薦，B-NR級證據(jù)），FMC-首次器械時間系統(tǒng)目標(biāo)為≤90分鐘。

這個90分鐘的時間窗并非隨意制定。每延遲30分鐘進(jìn)行PPCI，1年死亡率的相對風(fēng)險就會增加7.5%。因此，系統(tǒng)層面的干預(yù)措施對縮短器械時間至關(guān)重要。當(dāng)90分鐘目標(biāo)無法實現(xiàn)時，如果預(yù)期FMC-器械時間≤120分鐘，仍可考慮直接轉(zhuǎn)運至有PCI能力的醫(yī)院。

EMS轉(zhuǎn)運vs私人車輛轉(zhuǎn)運

指南強調(diào)疑似ACS患者應(yīng)通過EMS轉(zhuǎn)運至急診科，而非私人車輛。這一建議基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：EMS轉(zhuǎn)運允許在轉(zhuǎn)運過程中評估、監(jiān)測和治療潛在的生命威脅性疾病，如心律失?；蛐呐K驟停。

筆者提示 在實際工作中，我們經(jīng)常遇到患者自行駕車或家屬送醫(yī)的情況。這時候要耐心解釋EMS轉(zhuǎn)運的優(yōu)勢：不僅是運輸工具，更是移動的監(jiān)護(hù)室。特別是對于癥狀典型的中老年患者，應(yīng)強烈建議撥打120急救電話。

疑似STEMI患者的EMS人員應(yīng)提前通知接收的有PCI能力醫(yī)院并激活心導(dǎo)管團(tuán)隊（I類推薦，B-NR級證據(jù)），這有助于縮短再灌注時間。

院前導(dǎo)管室激活已被證明與STEMI患者的短期和長期死亡率降低相關(guān)。ACTION注冊研究顯示，院前激活心導(dǎo)管團(tuán)隊與改善的再灌注時間指標(biāo)和臨床結(jié)局相關(guān)。這一系統(tǒng)性改進(jìn)措施包括：院前導(dǎo)管室激活、非PCI醫(yī)院患者的單一電話轉(zhuǎn)運協(xié)議，以及通過EMS直接送達(dá)PCI能力醫(yī)院患者的急診科繞行直達(dá)導(dǎo)管室。

區(qū)域STEMI救治網(wǎng)絡(luò)

成功的STEMI救治系統(tǒng)需要：公眾教育（立即撥打急救電話而非自行駕車就醫(yī)）、高質(zhì)量數(shù)據(jù)收集、醫(yī)院科室間或醫(yī)院與EMS機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享，以及定期回顧共享數(shù)據(jù)以推動流程改進(jìn)的會議機(jī)制。

筆者提示 目前國內(nèi)很多地區(qū)已建立胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，但仍存在信息傳遞不暢的問題。建議各科室建立微信群等快速溝通渠道，確保從急診科到心內(nèi)科、從EMS到醫(yī)院的無縫對接。特別是夜間和節(jié)假日，要確保有經(jīng)驗的醫(yī)生能夠快速響應(yīng)。

雖然院前環(huán)境通常無法獲得肌鈣蛋白檢測結(jié)果，但了解其在后續(xù)評估中的作用仍然重要。**高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)**在首次檢測時(0小時)和1-2小時后的重復(fù)采樣可提供高陰性預(yù)測價值，同時加速心肌損傷的識別。

值得注意的是，hs-cTn檢測在正常范圍內(nèi)的變化（低于第99百分位上限參考值）可能提示心肌缺血，需要進(jìn)一步評估。這對于那些初始心電圖正常但臨床懷疑度高的患者尤為重要。

特殊人群的考慮

女性患者在V2-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同：無論年齡如何，≥1.5mm即可診斷STEMI，而男性≥40歲需要≥2mm，<40歲需要≥2.5mm。這一性別特異性標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，有助于避免女性STEMI的漏診。

質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)監(jiān)測 關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)

院前管理的質(zhì)量指標(biāo)包括：FMC-心電圖時間≤10分鐘、FMC-器械時間≤90分鐘（直接轉(zhuǎn)運）或≤120分鐘（轉(zhuǎn)院患者）、院前導(dǎo)管室激活率。這些指標(biāo)需要持續(xù)監(jiān)測和改進(jìn)。

Le May等人的研究證實，直接從現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至接收中心進(jìn)行急診PCI可顯著降低死亡率。該研究比較了直接轉(zhuǎn)運與先送至最近醫(yī)院再轉(zhuǎn)運的策略，結(jié)果顯示直接轉(zhuǎn)運組死亡率明顯更低。

筆者提示 在制定轉(zhuǎn)運策略時，要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況靈活調(diào)整。比如在交通擁堵的大城市，可能需要考慮直升機(jī)轉(zhuǎn)運；在偏遠(yuǎn)地區(qū)，可能需要權(quán)衡溶栓治療與長距離轉(zhuǎn)運PCI的利弊。關(guān)鍵是要有預(yù)案，不能臨時抱佛腳。

2025年ACC指南與我國2024年急性冠脈綜合征診治指南在院前管理方面基本一致，都強調(diào)了時間窗的重要性和EMS轉(zhuǎn)運的優(yōu)勢。但在某些細(xì)節(jié)上存在差異，比如我國指南更多強調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用和分級診療體系的建設(shè)，這符合我國醫(yī)療資源分布的實際情況。

總結(jié)

急性冠脈綜合征的院前評估和管理是一個系統(tǒng)工程，需要從公眾教育、EMS培訓(xùn)、醫(yī)院準(zhǔn)備到質(zhì)量監(jiān)控的全鏈條協(xié)作。2025年ACC指南為我們提供了基于最新證據(jù)的管理策略，但更重要的是要結(jié)合本地實際情況，建立適合的救治網(wǎng)絡(luò)。記住，時間就是心肌，時間就是生命