關(guān)注公眾號，后臺回復(fù)24獲取ACC高血壓指南（注意是后臺不是評論區(qū)）

說起高血壓,很多人第一反應(yīng)就是原發(fā)性高血壓,覺得這是個"找不到原因"的疾病。不過臨床實(shí)踐中,我們經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)一些患者的高血壓背后其實(shí)藏著明確的病因——這就是繼發(fā)性高血壓。

2025年ACC指南明確指出,約5%-25%的高血壓患者存在繼發(fā)性原因,而如果能準(zhǔn)確診斷并針對性治療,患者的血壓控制會有顯著改善,心血管風(fēng)險(xiǎn)也能大幅下降。更重要的是,這類患者如果被當(dāng)作普通高血壓來治療,往往血壓控制不佳,還可能延誤最佳治療時機(jī)。

接下來我們就聊聊哪些情況需要警惕繼發(fā)性高血壓,以及如何進(jìn)行系統(tǒng)篩查和診斷。

什么時候應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓?

臨床工作中經(jīng)常遇到這樣的情況:患者明明規(guī)律服藥,血壓就是降不下來;或者原本控制良好的血壓突然飆升。這時候就要多個心眼了。根據(jù)2025年ACC指南,以下幾種情況特別需要警惕繼發(fā)性高血壓:

2級高血壓及耐藥性高血壓是最常見的線索。當(dāng)血壓≥140/90 mmHg(2級高血壓),或者同時使用3種降壓藥(包括利尿劑)仍無法控制血壓達(dá)標(biāo)時,繼發(fā)性原因的可能性顯著增加。實(shí)際上,耐藥性高血壓患者中,原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率可達(dá)20%-35%。

年齡因素也是重要提示。30歲以下就出現(xiàn)高血壓,或者老年人突然出現(xiàn)單純舒張期高血壓,都不太符合原發(fā)性高血壓的"畫像"。前者要考慮腎血管疾病、主動脈縮窄等問題,后者則可能提示繼發(fā)性原因。

血壓變化模式異常同樣值得關(guān)注:既往控制良好的高血壓突然惡化,血壓突然升高且進(jìn)展迅速,或者靶器官損害程度與高血壓病程、嚴(yán)重程度明顯不匹配——這些都在提示我們,可能不是簡單的原發(fā)性高血壓。

筆者提示 臨床中遇到年輕患者(尤其是女性)出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓時,一定要想到腎血管性高血壓,特別是纖維肌性發(fā)育不良。之前有個26歲女患者,血壓180/110 mmHg,用了4種降壓藥效果都不好,后來做腎動脈造影發(fā)現(xiàn)典型的"串珠樣"改變,球囊擴(kuò)張后血壓很快就控制住了。 另外,對于打鼾嚴(yán)重、白天嗜睡的肥胖患者,即使血壓不是特別高,也建議篩查阻塞性睡眠呼吸暫停。這類患者往往夜間血壓不降反升,單純用降壓藥效果有限,處理好OSA問題血壓自然會改善不少。

原醛可能是繼發(fā)性高血壓中最容易被忽視的一種,患病率在5%-25%之間,遠(yuǎn)超我們過去的認(rèn)知。2006年Rossi等人在《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表的前瞻性研究顯示,在1,125名高血壓患者中,原醛的檢出率達(dá)到11.2%。更值得關(guān)注的是,2020年發(fā)表在同一雜志的中國隊(duì)列研究(Xu等)發(fā)現(xiàn),在新診斷高血壓患者中,原醛患病率可能更高。近年來,多項(xiàng)大規(guī)模國際研究(如德國的SPARTACUS研究、日本的PHAST研究)也證實(shí),在特定高危人群中,原醛的患病率可達(dá)10%-20%,這進(jìn)一步印證了原醛遠(yuǎn)比我們想象的更常見。

過去我們總認(rèn)為原醛的典型表現(xiàn)是"高血壓+低鉀血癥",但實(shí)際上只有20%-50%的患者會出現(xiàn)自發(fā)性低鉀。這就導(dǎo)致很多患者被漏診。2025年ACC指南給出了明確的篩查指征:

• 耐藥性高血壓患者(I類推薦)——無論有無低鉀血癥都應(yīng)該篩查

• 自發(fā)性低鉀或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀

• 合并阻塞性睡眠呼吸暫停

• 意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位

• 有早發(fā)高血壓或年輕卒中家族史(<40歲)

篩查方法相對簡單:測定血漿醛固酮、腎素活性及醛固酮/腎素活性比值(ARR)。關(guān)鍵是要在正常鹽攝入、血鉀正常的情況下檢測,并且大多數(shù)降壓藥可以繼續(xù)使用(鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑需停用4周)。當(dāng)ARR>30(此為使用醛固酮單位ng/dL、腎素活性單位ng/mL/h時的常用篩查切點(diǎn))且醛固酮≥10 ng/dL時,提示可能存在原醛。

為什么要重視原醛?因?yàn)槿┕掏^度分泌不僅升高血壓,還會直接損傷心、腦、腎等靶器官。meta分析顯示,與血壓水平相當(dāng)?shù)脑l(fā)性高血壓患者相比,原醛患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍,房顫風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。通過單側(cè)腎上腺切除或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療,這些風(fēng)險(xiǎn)能顯著降低。

值得一提的是,螺內(nèi)酯(spironolactone)已在2019年納入國家醫(yī)保,價格相對便宜,這為原醛的規(guī)范治療提供了更好的條件。

阻塞性睡眠呼吸暫?！退幮愿哐獕旱?頭號嫌犯"

OSA是另一個極其常見卻經(jīng)常被忽視的繼發(fā)性高血壓原因,在耐藥性高血壓患者中的患病率高達(dá)25%-50%。2011年P(guān)edrosa等人在《Hypertension》雜志上發(fā)表的研究明確指出,OSA是耐藥性高血壓最常見的繼發(fā)性原因。更早的Sleep Heart Health Study(2000年發(fā)表于《JAMA》)在6,000多名社區(qū)居民中發(fā)現(xiàn),中重度OSA使高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍。

典型臨床表現(xiàn)包括:睡眠時打鼾、呼吸暫停、憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛等。查體可見肥胖、頸圍增粗(男性>43cm,女性>40cm)、Mallampati分級3-4級。特別值得注意的是,OSA患者往往表現(xiàn)為夜間血壓不降甚至升高,失去了正常的血壓晝夜節(jié)律——這也是為什么單純用降壓藥效果不佳的原因。

篩查工具主要有STOP-Bang問卷和Berlin問卷,前者在不同地區(qū)的系統(tǒng)評價中顯示出良好的篩查價值。確診需要多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)或家庭睡眠呼吸監(jiān)測。

治療策略包括減重和持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。meta分析顯示,減重聯(lián)合CPAP治療可使中重度OSA患者收縮壓下降約8 mmHg。關(guān)于CPAP對心血管結(jié)局的影響,大型隨機(jī)對照試驗(yàn)(如SAVE研究)顯示,對于合并中重度OSA的心血管疾病患者,常規(guī)CPAP治療并未能顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率。不過需要指出的是,亞組分析提示,對于CPAP依從性良好的患者(如每晚使用>4小時),可能會有一定的心血管獲益。但CPAP對改善日間嗜睡、生活質(zhì)量和降低血壓的作用是明確的,這本身就是重要的治療目標(biāo)。

2024年SURMOUNT OSA研究顯示,替爾泊肽(一種GLP-1受體激動劑)在OSA合并肥胖患者中,除了改善睡眠呼吸暫停,還能使血壓下降5-8 mmHg,為這類患者提供了新的治療選擇。

筆者提示 在門診遇到肥胖患者血壓控制不佳時,我通常會問幾個簡單問題:"睡覺打呼嚕嗎?""會不會憋醒?""白天容易困嗎?"如果答案都是肯定的,基本就能判斷存在OSA。這時候除了調(diào)整降壓藥,還要強(qiáng)調(diào)減重的重要性,并建議做睡眠監(jiān)測。 有個印象深刻的病例:一位50多歲的男性患者,體重90多公斤,用了5種降壓藥血壓還是150/95 mmHg左右。后來發(fā)現(xiàn)他有嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停,用了CPAP加上減重10公斤后,降壓藥減到了2種,血壓反而控制得更好了。所以說,找到病因真的很重要。

CKD是另一個常見的繼發(fā)性高血壓原因,約14%的高血壓患者存在腎功能異常。這里要注意的是,高血壓和CKD互為因果——高血壓可以導(dǎo)致腎損害,而腎病又會加重高血壓,形成惡性循環(huán)。

篩查相對簡單:檢查血肌酐、計(jì)算eGFR、尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR),必要時做腎臟超聲。對于糖尿病合并高血壓的患者,如果存在CKD(eGFR<60 mL/min/1.73m2)或白蛋白尿(ACR≥30 mg/g),應(yīng)優(yōu)先使用ACEI或ARB類藥物。

腎血管性高血壓

在接受血管造影檢查的高血壓或腎功能不全患者中,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的檢出率可高達(dá)14%-40%,但在普通高血壓人群中,其作為繼發(fā)性病因?qū)е卵鲃恿W(xué)意義上的腎血管性高血壓的真實(shí)比例很低,僅約0.1%-5%。這個差異提示我們,影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腎動脈狹窄不一定就是高血壓的原因。

臨床線索包括:耐藥性高血壓、血壓突然升高或惡化、急性肺水腫(動脈粥樣硬化型)、年輕女性的早發(fā)高血壓(纖維肌性發(fā)育不良)、腹部或側(cè)腹部聽到血管雜音。

目前的證據(jù)并不支持對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄進(jìn)行常規(guī)血管重建,藥物治療仍是主要手段。但對于纖維肌性發(fā)育不良引起的腎血管性高血壓,血管成形術(shù)效果往往很好。

罕見但不能漏診的原因

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤雖然患病率<0.6%,但危害極大。典型表現(xiàn)是"三聯(lián)征":發(fā)作性頭痛、出汗、心悸,伴隨陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上的血壓波動。篩查用24小時尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物或血漿甲氧基腎上腺素,確診需要CT/MRI和功能影像學(xué)檢查。

庫欣綜合征(<0.1%)的特征性表現(xiàn)包括:向心性肥胖、滿月臉、水牛背、紫紋(寬度>1cm)、痤瘡、多毛等。篩查用過夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)或24小時尿游離皮質(zhì)醇。

主動脈縮窄(0.1%)多見于年輕患者,關(guān)鍵體征是上肢血壓明顯高于下肢,股動脈搏動減弱或消失,胸背部可聞及連續(xù)性雜音。超聲心動圖是首選篩查手段。

藥物與高血壓:不可忽視的"人為因素"

這是個容易被忽略但實(shí)際很重要的問題。研究顯示,約20%的高血壓患者規(guī)律使用可能升高血壓的藥物或保健品,其中非甾體抗炎藥(NSAIDs)和減充血劑最為常見。

常見的升壓物質(zhì)包括:

• 非處方藥:NSAIDs(包括布洛芬、萘普生)、偽麻黃堿等減充血劑

• 處方藥:糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素/他克莫司、抗抑郁藥、口服避孕藥、促紅細(xì)胞生成素

• 抗腫瘤藥物:VEGF抑制劑、BTK抑制劑等

• 草藥/保健品:麻黃、甘草等

• 物質(zhì)濫用:可卡因、安非他命

2022年發(fā)表的PATH-BP研究甚至發(fā)現(xiàn),規(guī)律使用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)也可能輕度升高血壓。這提醒我們,在評估高血壓患者時,一定要詳細(xì)詢問所有用藥史,包括非處方藥和保健品。有時候停用或替換這些藥物,血壓就能得到明顯改善。

筆者提示 問診時要特別注意一些"隱藏"的升壓因素。比如患者可能不會主動提及每天在吃的維生素、鈣片,但這些產(chǎn)品中可能含鈉量很高。還有人喜歡喝甘草泡的茶,長期飲用會導(dǎo)致假性醛固酮增多癥。 遇到風(fēng)濕免疫病患者長期使用激素或免疫抑制劑的,血壓往往比較難控制。這時候除了加強(qiáng)降壓治療,還要跟?？漆t(yī)生溝通,看能不能調(diào)整免疫治療方案。說實(shí)話,這類患者的血壓管理確實(shí)比較棘手,需要多學(xué)科協(xié)作。

2025年ACC指南明確建議(IIa類推薦),如果初篩陽性或高度懷疑繼發(fā)性高血壓,應(yīng)轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？?/strong>進(jìn)行確診和治療。原發(fā)性醛固酮增多癥轉(zhuǎn)診至高血壓?？苹騼?nèi)分泌科,嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科,腎血管性高血壓轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科或血管外科,OSA轉(zhuǎn)診至呼吸睡眠中心。

這不是"推諉",因?yàn)槔^發(fā)性高血壓的確診往往需要復(fù)雜的檢查和專業(yè)判斷,治療方案也更加個體化。比如原醛需要明確是單側(cè)還是雙側(cè)病變,決定手術(shù)還是藥物治療;嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前需要特殊的降壓準(zhǔn)備;纖維肌性發(fā)育不良可能需要介入治療。這些都需要?？漆t(yī)生的專業(yè)評估。

當(dāng)然,作為首診醫(yī)生,我們的價值就在于能夠識別這些"不尋常"的高血壓,及時啟動篩查流程,不讓患者在普通降壓治療的道路上越走越遠(yuǎn)。