一個(gè)未開(kāi)啟的閥門(mén)，一次冒險(xiǎn)的調(diào)試，在四分鐘內(nèi)釀成4死6傷的悲劇。近日公布的調(diào)查報(bào)告揭示了這場(chǎng)爆炸背后的全鏈條安全失守。

2025年11月3日，備受關(guān)注的陜西榆林神木德潤(rùn)炭質(zhì)還原劑有限公司“11·20”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告在陜西應(yīng)急管理廳官網(wǎng)正式披露。這份由陜西省應(yīng)急管理廳牽頭完成的調(diào)查報(bào)告，詳細(xì)還原了2024年11月20日那場(chǎng)導(dǎo)致4人死亡、6人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失1359萬(wàn)元的爆炸事故全過(guò)程。

報(bào)告認(rèn)定，這是一起“因企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、違規(guī)組織設(shè)備調(diào)試造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。從工藝設(shè)計(jì)、設(shè)備制造到現(xiàn)場(chǎng)操作，多個(gè)環(huán)節(jié)的安全防線集體失守，最終釀成慘劇。

01 事故回溯：致命四分鐘

報(bào)告還原了那個(gè)沉重的下午。2024年11月20日14時(shí)45分，神木市德潤(rùn)炭質(zhì)還原劑有限公司控制室內(nèi)，工作人員緊急報(bào)告：一效脫酚塔上塔溫度已飆升至150℃——遠(yuǎn)超80℃的安全紅線。此時(shí)，距離爆炸發(fā)生只剩四分鐘。這四分鐘，成為永遠(yuǎn)無(wú)法挽回的悲劇倒計(jì)時(shí)。

14時(shí)49分，震天巨響從蘭炭廢水治理改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)傳來(lái)，含堿蒸汽云如無(wú)形巨掌橫掃工作區(qū)，設(shè)備碎片四散飛濺。

“聽(tīng)到爆炸聲，我們立即趕往現(xiàn)場(chǎng)?！眳⑴c救援的消防人員在接受采訪時(shí)回憶，“現(xiàn)場(chǎng)情況十分慘烈，設(shè)備嚴(yán)重?fù)p毀，傷亡人員分散在不同位置?！?/p>

02 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：多重失誤疊加釀慘劇

直接原因：違規(guī)操作埋下禍根

調(diào)查報(bào)告顯示，事故的直接原因是裝置調(diào)試時(shí)，未開(kāi)啟3個(gè)關(guān)鍵排凝液閥，且過(guò)料泵旁路閥關(guān)閉，形成密閉空間。

在蒸汽加熱下，設(shè)備內(nèi)部壓力從正常的工作壓力急劇升高至0.4MPa。當(dāng)工作人員將蒸汽壓力提升至0.6MPa后，溫度迅速升高到150℃，液位迅速下降至0米以下。

“在熱應(yīng)力和拉升應(yīng)力的共同作用下，焊縫出現(xiàn)裂口，飽和液瞬間沸騰蒸發(fā)，體積急劇膨脹爆炸?！闭{(diào)查組專(zhuān)家在解讀報(bào)告時(shí)如是說(shuō)。

設(shè)備隱患：全鏈條資質(zhì)缺失

更深層次的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這起事故背后存在著令人震驚的全鏈條資質(zhì)缺失。

工藝技術(shù)提供方唐山市工業(yè)技術(shù)研究所，工商注冊(cè)地址實(shí)際為一所培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，無(wú)壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，卻承擔(dān)了關(guān)鍵設(shè)備設(shè)計(jì)。

設(shè)備制造方神木市世陽(yáng)機(jī)械加工有限公司，同樣無(wú)壓力容器制造許可資質(zhì)。

更嚴(yán)重的是，事故設(shè)備焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。調(diào)查報(bào)告顯示，焊縫未焊透深度達(dá)7.5-10.5mm，接近12mm壁厚的80%，極大削弱了結(jié)構(gòu)承載能力。

03 監(jiān)管責(zé)任：多部門(mén)安全監(jiān)管失守

調(diào)查報(bào)告同時(shí)認(rèn)定，多個(gè)監(jiān)管部門(mén)在這起事故中存在著不可推卸的責(zé)任。

神木市蘭炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心作為行業(yè)主管部門(mén)，被事故調(diào)查組批評(píng)“重項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度，輕安全生產(chǎn)”。

榆林市生態(tài)環(huán)境局神木分局在2024年對(duì)事故項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查6次，未發(fā)現(xiàn)任何隱患問(wèn)題，監(jiān)管效果令人質(zhì)疑。

神木市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)設(shè)備質(zhì)量缺陷失察失管；神木市應(yīng)急管理局執(zhí)法檢查能力不足，執(zhí)法程序不規(guī)范。

“各有關(guān)部門(mén)各自為政，沒(méi)有形成‘監(jiān)管合力’?！笔鹿收{(diào)查組在報(bào)告中直指神木市政府統(tǒng)籌不力，“沒(méi)有從根本上解決制約蘭炭行業(yè)發(fā)展的安全問(wèn)題?！?/p>

04 問(wèn)責(zé)結(jié)果：39名責(zé)任人被嚴(yán)肅追責(zé)

隨著調(diào)查報(bào)告的公布，嚴(yán)格的問(wèn)責(zé)程序也浮出水面。報(bào)告顯示，經(jīng)省政府批準(zhǔn)成立的事故調(diào)查組，對(duì)39名責(zé)任人員提出處理建議：2名責(zé)任人被移交司法機(jī)關(guān)處理，10名企業(yè)人員被行政處罰，19名公職人員被黨紀(jì)政務(wù)問(wèn)責(zé)。

同時(shí)，5家責(zé)任企業(yè)被行政處罰，包括德潤(rùn)公司、恒德集團(tuán)、唐山研究所等。神木市政府及其相關(guān)部門(mén)被要求作出書(shū)面檢查，標(biāo)志著這起事故的問(wèn)責(zé)延伸到地方政府層面。

05 教訓(xùn)警示：全國(guó)同類(lèi)事故頻發(fā)

神木爆炸事故并非孤例。就在這次事故發(fā)生后不久，湖北龍佰襄陽(yáng)鈦業(yè)有限公司發(fā)生閃爆事故，造成5人死亡。該事故同樣源于違規(guī)作業(yè)。

2025年11月初，國(guó)務(wù)院安委辦通報(bào)了新疆八一鋼鐵股份有限公司“10·18”較大中毒窒息事故，造成4人死亡。該事故與神木事故驚人相似。

應(yīng)急管理部2025年5月公布的一批化工非法生產(chǎn)案例顯示：2025年3月，河南周口、江蘇泰州先后發(fā)生化工爆炸事故，分別造成6死3傷和8死4傷。

這些事故共同指向化工過(guò)程安全管理的系統(tǒng)性缺失。

06 整改措施：全省將開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治

調(diào)查報(bào)告公布了詳細(xì)的整改措施：

提高政治站位，牢牢守住安全底線。要求各級(jí)黨委政府深刻認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的極端重要性。

嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。強(qiáng)化對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況的監(jiān)督檢查。

強(qiáng)化三效脫酚裝置的安全管控。對(duì)全省類(lèi)似工藝裝置進(jìn)行全面排查。

嚴(yán)格開(kāi)展首次使用化工工藝論證。從源頭上控制安全風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)格落實(shí)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。厘清各部門(mén)安全監(jiān)管職責(zé)邊界。

深刻吸取事故教訓(xùn)。在全省范圍內(nèi)開(kāi)展警示教育活動(dòng)。

調(diào)查報(bào)告公布的當(dāng)天，神木市應(yīng)急管理局網(wǎng)站悄然更新了安全生產(chǎn)大檢查的通知。

“生命重于泰山，任何時(shí)候都不能以犧牲安全為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。”事故調(diào)查報(bào)告的最后寫(xiě)道。

在全省安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議上，相關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，要將神木“11·20”事故作為典型案例，在全省范圍內(nèi)開(kāi)展警示教育。但對(duì)于那些永遠(yuǎn)失去親人的家庭來(lái)說(shuō)，任何警示都顯得太過(guò)沉重。（實(shí)踐觀察）

編輯：中實(shí)智庫(kù)