抗癌神藥救命，皮疹卻要命？ICI 皮疹不簡(jiǎn)單，這幾點(diǎn)要警惕！

抗癌新時(shí)代，光環(huán)下的陰影

近年來，**免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）**無(wú)疑是腫瘤治療領(lǐng)域最閃耀的明星。從黑色素瘤到肺癌，從腎癌到霍奇金淋巴瘤，這些藥物如同給人體內(nèi)的“T細(xì)胞特種部隊(duì)”松綁，讓它們能重新識(shí)別并猛攻癌細(xì)胞，取得了革命性的療效 。

對(duì)于無(wú)數(shù)被判“死刑”的患者而言，ICI 帶來的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期顯著改善，無(wú)疑是生命的曙光 。

但光環(huán)之下，也潛藏著不容忽視的陰影。

ICI 療法的本質(zhì)，是全面“喚醒”免疫系統(tǒng) 。免疫系統(tǒng)在剿滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也可能敵我不分，誤傷正常器官，醫(yī)學(xué)上稱之為免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。在所有被波及的器官中，皮膚是最常見的“受害者”之一，發(fā)生率高達(dá) 30% 到 40% 。

多數(shù)皮膚反應(yīng)可能只是輕微的皮疹，但其中最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的一種，就是我們今天要聊的——ICI 相關(guān)性表皮壞死（ICIREN）。

致命的“模仿者”——ICIREN 到底像什么？

當(dāng) ICIREN 發(fā)生時(shí)，患者的皮膚會(huì)迅速出現(xiàn)紅斑、水皰，甚至像燒傷一樣大片“剝落”，臨床表現(xiàn)與我們熟知的**史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）**極為相似。

SJS/TEN 是由藥物引發(fā)的、具有高致死率的皮膚急癥，病情進(jìn)展極為迅速，常在幾天內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重程度 。因此，最初，醫(yī)生們也將 ICI 導(dǎo)致的類似反應(yīng)簡(jiǎn)單地診斷為“ICI 誘導(dǎo)的 SJS/TEN” 。

然而，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)學(xué)專家們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)令人不安的真相：ICIREN 并非 SJS/TEN 的簡(jiǎn)單翻版。它在發(fā)病時(shí)間、臨床特征和病理表現(xiàn)上，都展現(xiàn)出獨(dú)特的“個(gè)性”，這促使醫(yī)學(xué)界開始重新審視這一疾病的身份 。

為了避免預(yù)設(shè)性判斷，中性的描述性術(shù)語(yǔ) **ICI 相關(guān)性表皮壞死（ICIREN）**應(yīng)運(yùn)而生 。專家們逐漸意識(shí)到，如果不理解這些細(xì)微的差別，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療決策，甚至讓患者失去繼續(xù)抗癌的寶貴機(jī)會(huì) 。

ICIREN 的“獨(dú)家”特征，和 SJS/TEN 有何不同？

要成為一個(gè)合格的“抗癌伴侶”，我們必須學(xué)會(huì)區(qū)分 ICIREN 和經(jīng)典的 SJS/TEN。兩者最關(guān)鍵的區(qū)別，就藏在以下幾個(gè)方面：

1. onset 差異：急性“閃電戰(zhàn)” vs. 緩慢“持久戰(zhàn)”

經(jīng)典 SJS/TEN：發(fā)病迅速，通常在服用新藥后的 1-3 周內(nèi)發(fā)生，像一場(chǎng)急性“閃電戰(zhàn)” 。

ICIREN：發(fā)病時(shí)間高度可變，且往往延遲。它可以發(fā)生在 ICI 治療后的幾天，但也可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至 1-2 年后才出現(xiàn) 。甚至在停藥后，反應(yīng)仍可能繼續(xù) 。

專家警示：如果患者的皮疹是在長(zhǎng)期 ICI 治療后才出現(xiàn)，或者停藥后仍繼續(xù)發(fā)展，醫(yī)生和患者都應(yīng)高度警惕 ICIREN 的可能性 。

2. 病程與黏膜表現(xiàn)：兇猛 vs. 狡猾

：病程進(jìn)展極快，皮疹在 1-3 天內(nèi)達(dá)到最大范圍的表皮剝脫 。約 90% 的患者會(huì)累及至少兩個(gè)黏膜部位（如眼睛、口腔、生殖器），口腔和眼部的癥狀往往很嚴(yán)重 。

：病程通常更慢、更漸進(jìn)。皮疹可能一開始只是輕微的斑丘疹或苔蘚樣皮疹，但在持續(xù)治療中會(huì)逐漸惡化，需要數(shù)天至數(shù)周才能發(fā)展 。黏膜受累通常較輕微或缺如，眼睛受累少見或程度較輕 。

3. 組織病理學(xué)：皮膚科醫(yī)生的“偵探工作”

在顯微鏡下，皮膚活檢是鑒別的關(guān)鍵線索。

：主要表現(xiàn)為全層表皮壞死，真皮炎癥細(xì)胞稀疏 。

ICIREN 的早期線索：ICIREN 的病理圖像具有幾個(gè)獨(dú)特的傾向性特征，包括：

苔蘚樣界面皮炎：真皮表皮交界處可見明顯的炎癥浸潤(rùn) 。

附件結(jié)構(gòu)受累：壞死性角質(zhì)細(xì)胞可能聚集在皮膚附屬結(jié)構(gòu)（如毛囊、汗腺）周圍，這是 ICIREN 的一個(gè)顯著特點(diǎn) 。

更強(qiáng)大的炎癥浸潤(rùn)：與 SJS/TEN 相比，ICIREN 往往有更明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 。

重要提示：盡管有這些特征，但兩種疾病在后期全層表皮壞死時(shí)仍有很大重疊 。因此，病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間的診療關(guān)聯(lián)（即結(jié)合病史、用藥、皮疹外觀和活檢結(jié)果）至關(guān)重要 。

第三站：病理機(jī)制與治療：T 細(xì)胞是雙刃劍

ICIREN 的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的免疫學(xué)過程 。核心在于：

“第二擊”模型：許多 ICIREN 病例的發(fā)生，往往與患者同時(shí)使用了第二種藥物有關(guān) 。ICI 療法可能先創(chuàng)造了一個(gè)“易感”的免疫環(huán)境，而第二種藥物則提供了“第二擊”的抗原刺激，最終導(dǎo)致皮膚爆發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng) 。

臨床管理：敢不敢“再來一次”？

對(duì)于經(jīng)典 SJS/TEN，再次使用致敏藥物是絕對(duì)禁忌的，因?yàn)閹缀蹩隙〞?huì)復(fù)發(fā) 。

然而，ICIEN 的獨(dú)特之處在于：

生存的希望：有證據(jù)表明，發(fā)生 ICIREN 等皮膚不良反應(yīng)的患者，往往預(yù)示著更好的治療效果和更長(zhǎng)的生存期（如黑色素瘤患者） 。

個(gè)體化決策：在某些輕度的 ICIREN 病例中，在移除“第二種”可疑藥物、并接受類固醇等藥物治療后，重新啟用ICI 治療是可能且成功的 。這對(duì)于晚期癌癥、缺乏替代療法的患者來說，是至關(guān)重要的 。

當(dāng)然，如果患者出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重反應(yīng)（全身剝脫面積 ≥ 30%），則ICI是明確禁止繼續(xù)使用的 。對(duì)于輕微的反應(yīng)，臨床團(tuán)隊(duì)可能會(huì)選擇繼續(xù)使用 ICI 并對(duì)癥治療，或者暫時(shí)停藥待皮疹消退后再恢復(fù) 。

多學(xué)科協(xié)作，為生命護(hù)航

ICIREN 是一種需要腫瘤科、皮膚科和病理科多學(xué)科協(xié)作來應(yīng)對(duì)的復(fù)雜疾病 。

對(duì)于患者來說：

不要輕視任何皮疹：在使用 ICI 治療期間，即使是看似輕微或進(jìn)展緩慢的皮疹，也應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

記錄用藥史：確保醫(yī)生了解您正在使用的所有藥物，以幫助判斷是否存在“第二擊”的誘因。

對(duì)于醫(yī)生來說：

早識(shí)別、早活檢：對(duì)于進(jìn)展中的、非典型的皮疹，盡早進(jìn)行皮膚活檢，并結(jié)合患者的用藥史進(jìn)行病理學(xué)診斷 。

個(gè)體化管理：認(rèn)識(shí)到 ICIREN 的特殊性，避免“一刀切”地永久停藥，在安全性允許的情況下，為患者爭(zhēng)取繼續(xù)抗腫瘤治療的機(jī)會(huì) 。

在這個(gè)充滿希望與挑戰(zhàn)的抗癌新時(shí)代，對(duì) ICIREN 的深入理解和精準(zhǔn)管理，是改善患者預(yù)后、充分發(fā)揮免疫療法潛能的關(guān)鍵 。

參考資料：Brent AA, Lowe L, Plotzke J. Immune Checkpoint Inhibitor-Related Epidermal Necrosis: Terminology, Pathology, and Clinical Implications. Arch Pathol Lab Med. 2025 Nov 25. doi: 10.5858/arpa.2025-0294-RA. Epub ahead of print. PMID: 41285158.

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