作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯

案情簡介

患者朱女士（27歲）在家自測出懷孕現(xiàn)象后多次到市婦保院門診檢查。次月檢查初步診斷：1.先兆流產(chǎn)；2.宮外孕不排除。其添加了主治醫(yī)師微信，次日發(fā)檢查單讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生微信回復“孕酮低、口服孕酮”。第3日下午18:09分，問主治醫(yī)生“你給開的保胎藥繼續(xù)吃著嗎”，主治醫(yī)生回復“吃”。一周后下午16:34分，再次通過微信發(fā)送檢查單，讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生回復“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”。其告知主治醫(yī)生“那我今天流了一個血塊是不是流產(chǎn)了呢……”。主治醫(yī)生下午19:04回復“知道了，才對上人?；瀱伪壬洗蔚幕炛刀嫉土耍@個妊娠囊不太好，真的可能是流產(chǎn)了”“孕酮停，吃生化丸，益母草或者再等一等”。

2天后，朱女士因下腹痛伴昏厥，被家人送往省醫(yī)院，初步診斷異位妊娠、失血性休克，當天給予腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除＋腹腔引流術(shù)。術(shù)中見：盆腔陳舊性積血及血凝塊約1000ml，左側(cè)附件區(qū)包塊形成，約5cm×4cm×4cm，左側(cè)輸卵管壺腹部膨大、增粗，呈紫黑色，表面有一小破口，傘端有大量凝血塊附著，子宮正常大小。住院5天出院，病檢報告診斷為（左側(cè)輸卵管）妊娠，出院診斷為左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、失血性休克、急性失血性貧血。

朱女士認為，市婦保院誤診誤治為宮外孕患者開具保胎藥，導致輸卵管切除，且多次推諉，對于相關(guān)事實拒不承認，態(tài)度傲慢，起訴要求按照80%比例賠償其各項損失24萬余元，并賠禮道歉。

法院審理

鑒定意見認為，患者醫(yī)療損害后果是左側(cè)輸卵管妊娠破裂出血、危及生命并輸卵管切除。醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，過錯系同等原因，原因力大小為45%-55%(建議50%)?；颊咦髠?cè)輸卵管切除術(shù)構(gòu)成九級傷殘。市婦保院認為原因力應(yīng)以調(diào)委建議的30%為宜，且傷殘等級應(yīng)為十級傷殘。朱女士認為醫(yī)方應(yīng)當負主要責任，并申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

鑒定人庭審陳述稱患者在造成自身現(xiàn)損害后果中不具有過錯，患宮外孕只是判定醫(yī)方和患者對于造成損害后果的一個參與因素。本案醫(yī)方的過錯在于：一是在診斷發(fā)現(xiàn)患者血HCG不斷升高，存在懷孕跡象而不能檢測到孕囊時未及時收治患者入院進行一級護理并密切觀察；二是在診斷出疑似患者可能存在宮外孕時仍給予保胎藥繼續(xù)保胎。

一審法院認為，結(jié)合雙方當事人訴辯意見，造成朱女士最終切除左側(cè)輸卵管的原因是醫(yī)方在發(fā)現(xiàn)妊娠異常的情況下不僅未提高謹慎注意義務(wù)，綜合分析妊娠異常原因并采取積極合理專業(yè)醫(yī)療措施，而且醫(yī)者在未確定具體患者的情況下草率給予治療意見并給予保胎藥繼續(xù)保胎，以致朱女士左側(cè)輸卵管壺腹部孕囊不斷膨大直至破裂、妊娠流產(chǎn)并失血性休克。醫(yī)方上述系列醫(yī)療過錯行為顯然是造成朱女士最終切除左側(cè)輸卵管的主要原因，理應(yīng)承擔主要責任。

朱女士患宮外孕本身沒有過錯，但在身體長期不適，問診無效的情況下，仍不提高謹慎，不到醫(yī)院現(xiàn)場問診，而通過微信問診主治醫(yī)生，導致主治醫(yī)生對其張冠李戴給予錯誤的治療意見造成輸卵管中的孕囊不斷膨大至破裂，其自身亦存在一定過錯。綜合考慮本案實際情況，酌定醫(yī)方承擔75%的賠償責任，判決其賠償朱女士各項損失共計20余萬元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。朱女士認為鑒定人出庭說明，若醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者存在宮外孕（確診）還未做出相應(yīng)的醫(yī)療措施，發(fā)生損害后果應(yīng)當承擔全部責任。本案中HCG數(shù)值已經(jīng)超過了3000，且臨床診斷中已經(jīng)載明確認妊娠，同時當天做的子宮彩超中并未發(fā)現(xiàn)孕囊，這明顯是宮外孕，但醫(yī)生對此無視且開具保胎藥，故此應(yīng)承擔全部責任。且醫(yī)院對于相關(guān)事實拒不承認，態(tài)度傲慢，應(yīng)向其書面賠禮道歉。醫(yī)方認為，本案中，醫(yī)調(diào)委出具《專家咨詢意見書》認為醫(yī)學參與度為30%；一審時，《司法鑒定意見書》認為原因力大小45%-55%（建議50%），判決醫(yī)院承擔75%的賠償責任缺乏依據(jù)。

二審法院認為，患者所受精神損害已通過賠付精神損害撫慰金予以救濟，再要求書面賠禮道歉，于法無據(jù)。醫(yī)院在未確定患者身份的情況下草率給予保胎建議，造成患者流產(chǎn)、休克的嚴重后果，應(yīng)負本次醫(yī)療事故的主要責任，一審法院確定由其承擔75%的責任并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在移動互聯(lián)網(wǎng)深度滲透醫(yī)療場景的當下，微信等即時通訊工具被廣泛應(yīng)用于醫(yī)患溝通之中，微信已成為醫(yī)患之間便捷溝通的常用方式。然而，這種便捷的交流方式背后潛藏的法律風險卻往往被忽視。這種變化既帶來了醫(yī)療服務(wù)的便捷性，也帶來了新的法律風險和挑戰(zhàn)。

我國《醫(yī)師法》明確規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫病歷等醫(yī)學文書。這既是醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的法定規(guī)則，也是確保診斷準確性的基石。所謂親自診查，其核心在于醫(yī)師運用自己的感官和必要的檢查工具，對患者進行直接的、全方位的身體評估，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合病史進行綜合判斷。本案中主治醫(yī)師僅憑患者朱女士通過微信發(fā)送的檢查單便多次作出“口服孕酮”“繼續(xù)吃”等診療意見。這種脫離患者實體、僅基于片段化信息的診療決策過程，顯然違反了醫(yī)師必須親自診查的法律要求，其行為已逾越了咨詢或健康指導的界限，構(gòu)成了對患者特定疾病的實質(zhì)性診斷和治療方案的開具。

同時，我國《民法典》還規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。此處的“盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)責任法上的重要概念，即注意義務(wù)。對于婦產(chǎn)科妊娠患者，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)還包括身份核實、病情動態(tài)監(jiān)測、風險告知等特殊要求。在醫(yī)療機構(gòu)的診療活動中，患者身份核實是保障醫(yī)療安全的第一道防線，尤其是在涉及用藥、治療方案調(diào)整等關(guān)鍵決策時，身份錯誤可能直接導致醫(yī)療事故。

本案中的醫(yī)師首先犯了身份核實的低級失誤。在朱女士告知“流了一個血塊是不是流產(chǎn)了”后，其回復“知道了，才對上人”，這直接暴露了醫(yī)師在微信問診中存在患者身份混淆的問題。而微信作為非專業(yè)診療平臺，缺乏身份核驗的技術(shù)手段，醫(yī)師在未確認患者身份的情況下就給出治療意見，其過錯程度已遠超一般的診療疏忽。其次是風險告知義務(wù)的缺失。根據(jù)我國《民法典》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施特殊治療的，應(yīng)當向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況并取得明確同意。本案中，醫(yī)師在建議朱女士口服孕酮保胎時，既未告知其宮外孕不排除的潛在風險，也未說明保胎治療可能導致的孕囊膨大、破裂等后果，更未取得朱女士的明確同意，侵犯了患者的知情選擇權(quán)。最后是病情監(jiān)測義務(wù)的缺失。涉事醫(yī)師在多次微信溝通中，僅根據(jù)朱女士發(fā)送的檢查單回復“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”，既未要求其到醫(yī)院進行超聲復查，也未建議其住院監(jiān)測，未盡到對妊娠患者的病情監(jiān)測義務(wù)。

在醫(yī)療損害責任糾案件紛中，由于醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性，法院通常會委托專業(yè)鑒定機構(gòu)出具醫(yī)療損害鑒定意見，以此作為認定因果關(guān)系和原因力的重要證據(jù)。醫(yī)療損害原因力，是指在患者的損害后果中，醫(yī)療機構(gòu)的過錯行為與患者自身疾病、第三方因素等不同原因所起的作用大小。原因力規(guī)則在醫(yī)療損害責任認定中占據(jù)重要地位，其是人民法院確定醫(yī)療機構(gòu)賠償責任比例的關(guān)鍵依據(jù)。本案中，醫(yī)療損害鑒定意見認定的原因力大小為45%-55%（建議50%），但法院最終判決醫(yī)方承擔75%的責任。這是因為鑒定意見是基于醫(yī)學專業(yè)角度對過錯與損害之間因果關(guān)系的技術(shù)性評價，是民事訴訟的證據(jù)。法官作為裁判者，有權(quán)在全面審核案件事實、證據(jù)，尤其是考量法律價值判斷的基礎(chǔ)上，對責任比例進行最終裁量。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）