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老年患者牙齦癌術中纖維支氣管鏡輔助氣管切開一例

范顥 陳潔

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳潔

Email: 72300100228@shsmu.edu.cn

患者，女，73歲，150 cm，67.5 kg，BMI 30 kg/m2。因“發(fā)現左上牙齦腫物3個月余”入院�；颊哂�3個月前在左上后磨牙義齒修復后出現牙齦疼痛不適，遂至當地診所復診，發(fā)現左上磨牙區(qū)牙齦局部菜花狀增生物，建議上級醫(yī)院進一步檢查。患者在南京某三甲�？漆t(yī)院行左上牙齦病理活檢，結果顯示左上后牙齦鱗形細胞癌，侵犯肌肉。7 d后，在南京某三甲醫(yī)院行PET-CT檢查顯示左側上頜后磨牙牙槽區(qū)局部軟組織增厚，氟代脫氧葡萄糖代謝局限性異常增高，符合左上牙齦鱗癌的診斷。3 d后又在南京另一家三甲醫(yī)院行MRI檢查提示左上磨牙外緣牙齦、左上智齒外后緣異常信號，考慮惡性，累及左側翼外肌前緣。于2 d后來我院門診就診，行頭面部CT增強檢查，提示左上后牙惡性占位、牙槽骨吸收，甲狀腺左葉占位待查（圖1—2）。建議手術治療。既往高血壓病史8年，血壓控制良好。確診卵巢癌2年余，術后長期服用尼拉帕利，已停藥1月余。有頭孢菌素類抗生素過敏史。查體：左側頸部甲狀腺區(qū)可觸及腫塊，質地中等，可隨吞咽上下移動，無壓痛。未觸及異常增大淋巴結。下腹部可見一手術瘢痕，余未見明顯異常�？谇豢茖？撇轶w：病灶位于左側上頜磨牙區(qū)牙齦，呈菜花狀，大小約2 cm×1 cm，邊界不清，觸診疼痛，質地中等硬度，無出血，活動性差。麻醉�？撇轶w：張口度良好，頸部活動自如，甲頦間距正常，Mallampati Ⅱ或Ⅲ級，頸部伸展度一般。實驗室及輔助檢查均未見明顯異常。擬在全身麻醉下行“左上齦、頰、頜、頸聯合根治術+股前外側皮瓣修復術+氣管切開術”。

入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2。麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚100 mg、多拉司瓊12.5 mg、戊乙奎醚0.5 mg及羅庫溴銨50 mg，待下頜肌肉松弛后在視頻喉鏡輔助下使用6.5號氣管導管經健側鼻孔插管，距鼻翼26 cm，確認位置無誤后妥善固定。調整呼吸機參數，隨后行右足背動脈穿刺有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、右股靜脈穿刺輸血輸液及有創(chuàng)心功能監(jiān)測。麻醉維持：術中靜-吸復合維持麻醉，吸入1.5％～2％七氟醚，靜脈泵注丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，并根據術中生命體征調整麻醉用藥。手術時間約6 h，過程順利，術中失血約550 ml，輸注晶體液3 500 ml，膠體液500 ml。

創(chuàng)面縫合完畢后，鑒于患者病灶切除范圍大且手術部位深，為防止術后局部組織腫脹或術區(qū)出血阻塞氣道，遂在麻醉狀態(tài)下實施預防性氣管切開。手術醫(yī)師沿頸中線逐層切開皮下組織及頸淺筋膜以暴露頸前肌群，由于患者肥胖頸短，該過程進展不順，致使暴露時間較長。暴露氣管軟骨環(huán)后，于第2～4氣管環(huán)處做一“倒U型”切口。在麻醉科醫(yī)師的配合下，排空氣管導管套囊，緩慢后撤導管直至其尖端恰好越過氣管切開部位，手術醫(yī)師隨即迅速插入氣切套管并連接麻醉機。然而，麻醉機顯示氣道壓力異常升高呈梯形波，且未監(jiān)測到PETCO2波形。麻醉科醫(yī)師檢查管路無誤后，懷疑氣切導管未置入氣管，手術醫(yī)師拔除后再次在直視下置入，仍顯示位置不當。經交流，決定由麻醉科醫(yī)師實施應急措施，將尚位于聲門下的氣管導管順勢滑入氣管深部，此時麻醉機顯示導管位置正確。隨后，麻醉科醫(yī)師呼叫上級醫(yī)師。團隊商討后決定再進行最后一次直視下嘗試，但依舊失敗�？紤]到患者頸前部肥胖及甲狀腺占位等因素，麻醉科醫(yī)師提議經氣切套管置入纖維支氣管鏡以檢查氣切口位置，發(fā)現氣切套管誤入盲端（可能為氣管前間隙），排除血痂及痰痂堵塞氣道因素。經團隊緊急商議，鑒于直視下置入存在困難，決定采用纖維支氣管鏡引導氣切套管置入。手術醫(yī)師協(xié)助將纖維支氣管鏡遠端置入氣切口，麻醉科醫(yī)師操作纖維支氣管鏡，當氣管隆凸在視野內顯露后，二者共同將氣切套管送入氣管，連接呼吸機后確認位置并妥善固定。術中患者生命體征平穩(wěn)。術后轉至ICU，2 d后返回病房，5 d后出院。

討論氣管切開術是頭頸部手術中常見的預防性或緊急性操作，尤其在口腔頜面部腫瘤切除術后，由于解剖結構的改變，患者可能面臨較高的窒息風險。本例患者是一位老年女性牙齦癌患者，在接受左上牙齦腫瘤切除及左股前外側皮瓣修復術后，于麻醉狀態(tài)下進行預防性氣管切開的過程中遇到的復雜氣道管理挑戰(zhàn)。

在本病例中，幾個關鍵因素共同導致了氣管切開過程的復雜性。首先，患者個體的解剖特點對手術有顯著影響。有研究［1-3］表明，體型肥胖為氣管切開困難的解剖因素之一。該患者體型肥胖且頸部較短，其頸部脂肪堆積，可能影響手術醫(yī)師對氣管的觸摸和視覺定位，增加了氣管顯露和操作的難度。其次，頸部解剖結構的變異可能導致解剖層次不清而誤入了假腔（圖3）。在緊急情況下，快速而準確的解剖分離是確保手術成功的關鍵。一旦分離過程中形成假腔，將直接誤導氣切套管的置入方向，導致氣管切開操作的失敗。該病例中，手術醫(yī)師在剝離頸前軟組織至氣管軟骨環(huán)的過程中并不順利，可能導致氣管前的軟組織被過度、過廣地分離，人為地打開了氣管前間隙。加之對頸部解剖深度判斷不準確，氣切導管尖端在未到達預定切口位置前便提前改變方向下行，最終僅抵達氣管前間隙甚至封套筋膜的淺層。類似的情況在既往文獻［4-6］中也有報道，這凸顯了術前對頸部解剖結構的詳細評估及術中細致操作的重要性。最后，患者左側甲狀腺的較大腫塊也是氣切導管直視下插管失敗的一個重要因素。患者左側甲狀腺存在一較大結節(jié)，壓迫環(huán)狀軟骨以下的氣管軟骨環(huán)，使其偏向健側。這不僅改變了氣管的正常位置，還可能導致氣管管腔狹窄，增加了氣管切開的難度。同時，較大的甲狀腺腫塊不僅增大了氣管前間隙的容積，還拉長了封套筋膜與氣管前筋膜之間的距離，這增加了氣管套管在操作過程中誤入氣管前間隙的風險。

此外，本病例還強調了多學科團隊協(xié)作在復雜手術中的重要性。在手術醫(yī)師多次嘗試直視下置入氣切套管失敗后，麻醉科醫(yī)師迅速介入，并采取了纖維支氣管鏡引導下氣管切開的策略，避免了潛在的窒息風險。纖維支氣管鏡能夠提供實時的氣道視圖，其不僅能幫助確認氣切套管的位置，還能判斷氣切套管是否被血痂痰痂阻塞，必要時還能作為引導導絲輔助氣切套管置入氣管（圖4）。

綜上所述，本病例不僅展示了復雜頭頸部手術患者氣道管理的挑戰(zhàn)，也強調了術前評估、術中仔細操作以及團隊協(xié)作在保障患者安全中的重要性。未來的臨床實踐應更加注重對這類高風險患者的術前準備和術中管理，以提高手術安全性。同時，也需要進一步的研究來探索更優(yōu)化的氣管切開技術和策略，以應對復雜多變的臨床情況。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.022