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多發(fā)性硬化診療正邁向何方？

多發(fā)性硬化癥（MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎癥性脫髓鞘疾病，屬于自身免疫病范疇。其診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展不斷更新，對(duì)早期識(shí)別和干預(yù)具有重要意義。2024年，國(guó)際McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布為MS診療帶來(lái)了新的里程碑[1]。新標(biāo)準(zhǔn)在影像與臨床整合方面有重要修訂，進(jìn)一步助力早診早治?；诖?，醫(yī)學(xué)界特邀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院馮慧宇教授從新版診斷標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，深入解讀了MS診療的最新趨勢(shì)。本文將梳理核心內(nèi)容，以饗讀者。

秉昔觀，立新標(biāo)——2024年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)

首先，馮慧宇教授強(qiáng)調(diào)，2024年歐洲多發(fā)性硬化治療與研究委員會(huì)（ECTRIMS）年會(huì)上發(fā)布的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志著MS診療體系的重要演進(jìn)。相較于2017版，此次修訂在五個(gè)關(guān)鍵維度實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)性優(yōu)化，旨在推動(dòng)MS診斷向更精準(zhǔn)、更早期、更具包容性的方向發(fā)展。

在生物學(xué)診斷進(jìn)程方面，新標(biāo)準(zhǔn)正式將符合時(shí)間播散（DIT）與空間播散（DIS）標(biāo)準(zhǔn)的放射學(xué)孤立綜合征（RIS）納入MS診斷范疇。RIS指患者雖無(wú)相關(guān)臨床癥狀，但磁共振成像（MRI）顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在符合MS典型形態(tài)與空間分布的白質(zhì)高信號(hào)病灶。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約51.2%的RIS患者在十年內(nèi)可能進(jìn)展為臨床確診MS[2]。因此，新標(biāo)準(zhǔn)的確立為識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群、實(shí)施早期干預(yù)提供了重要依據(jù)。

診斷范疇的拓展體現(xiàn)在DIS評(píng)估中正式納入視神經(jīng)作為第五個(gè)典型受累區(qū)域。此前，診斷主要依據(jù)腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓四大區(qū)域的病灶證據(jù)。這一修訂不僅反映了對(duì)視神經(jīng)炎作為MS常見(jiàn)首發(fā)表現(xiàn)的深入認(rèn)識(shí)，也顯著提升了疾病早期識(shí)別的敏感性。同時(shí)，DIT不再被視為診斷的絕對(duì)必要條件，尤其適用于臨床隨訪受限或無(wú)法接受對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查的患者群體，這使診斷流程更具臨床適用性與靈活性。

為提高診斷特異性，新標(biāo)準(zhǔn)引入了兩類重要的影像學(xué)標(biāo)志物：中央靜脈征（CVS）與順磁性邊緣病變（PRLs）。CVS該特征在MS中具有較高發(fā)生率，有助于與其他脫髓鞘或炎癥性疾病相鑒別。PRLs則表現(xiàn)為T2-FLAIR序列上慢性活動(dòng)性病灶周邊的環(huán)形或半環(huán)形低信號(hào)邊緣，是疾病慢性進(jìn)展過(guò)程中的特異性影像標(biāo)志，對(duì)鑒別診斷具有重要價(jià)值。

在實(shí)驗(yàn)室診斷支持層面，腦脊液中κ游離輕鏈（KFLC）的檢測(cè)價(jià)值進(jìn)一步獲得認(rèn)可。KFLC在慢性鞘內(nèi)免疫炎癥過(guò)程中過(guò)度生成，其濃度升高與MS密切相關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí)，KFLC診斷效能與傳統(tǒng)的寡克隆帶（OCB）檢測(cè)相當(dāng)，尤其在中國(guó)人群中有望作為OCB的有效替代指標(biāo)，為臨床提供更快速、穩(wěn)定的生物學(xué)依據(jù)[3]。

最后，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)特殊人群的診斷提出了更嚴(yán)格與個(gè)體化的要求，包括兒童、高齡及伴有血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）。在這些群體中，需更加系統(tǒng)地排除其他可能誤診為MS的疾病，例如在兒童中重點(diǎn)鑒別急性播散性腦脊髓炎（ADEM），在高齡患者中需注意與腦血管病等相關(guān)病變進(jìn)行區(qū)分，從而提升診斷的準(zhǔn)確性，避免誤診與過(guò)度治療。

因此，2024版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)整合影像新技術(shù)、生物學(xué)標(biāo)志物及臨床分層策略，構(gòu)建了更為完善、立體的MS診斷體系，也為后續(xù)個(gè)體化治療路徑的制定奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

觀今朝，談未來(lái)——從診斷標(biāo)準(zhǔn)變革看MS診療新趨勢(shì)

馮慧宇教授繼續(xù)提及，基于2024年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，MS的診療理念與臨床實(shí)踐正邁向更精準(zhǔn)、更早期、更個(gè)體化的新階段。診斷標(biāo)準(zhǔn)的多維演變，不僅反映了對(duì)疾病生物學(xué)機(jī)制的深入理解，也揭示了未來(lái)診療體系的發(fā)展方向。MS診療呈現(xiàn)出以下幾大趨勢(shì)：

▌強(qiáng)化早期識(shí)別，拓展治療窗口

新診斷標(biāo)準(zhǔn)將符合DIT/DIS標(biāo)準(zhǔn)的RIS正式納入MS診斷范疇，使臨床干預(yù)得以顯著前移。對(duì)具備高風(fēng)險(xiǎn)影像特征的患者實(shí)施早期疾病修飾治療（DMT），已成為延緩殘疾進(jìn)展、改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵策略。診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于DIT的淡化，進(jìn)一步降低了早期診斷的臨床與影像門檻，為及時(shí)啟動(dòng)治療提供了更多可能性。

▌推動(dòng)精準(zhǔn)診斷，融入多維度生物標(biāo)志物

隨著影像技術(shù)與分子檢測(cè)的發(fā)展，MS診斷逐步從臨床-影像二元模式走向多維整合評(píng)估。CVS與PRLs等新型MRI標(biāo)志物的引入，顯著提升了鑒別診斷的特異性。PRLs不僅可作為診斷依據(jù)，其動(dòng)態(tài)變化還與疾病進(jìn)展、腦萎縮等預(yù)后指標(biāo)密切相關(guān)。在分子標(biāo)志物層面， KFLC的檢測(cè)價(jià)值日益凸顯，尤其在中國(guó)人群中展現(xiàn)出替代OCB的潛力。此外，血清神經(jīng)絲輕鏈（sNfL）作為可及性高、重復(fù)性好的生物標(biāo)志物，在疾病活動(dòng)監(jiān)測(cè)與治療反應(yīng)評(píng)估中逐步發(fā)揮輔助作用。

▌整合技術(shù)賦能，實(shí)現(xiàn)診斷流程優(yōu)化

人工智能（AI）與超高場(chǎng)磁共振等新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，正推動(dòng)MS診斷向自動(dòng)化、定量化方向發(fā)展。AI輔助系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)CVS、PRLs等影像特征的快速識(shí)別與分割，提高診斷效率與一致性。超高場(chǎng)MRI則能更清晰呈現(xiàn)病灶細(xì)節(jié)，為中國(guó)人群MS的影像特征研究提供重要依據(jù)。這些工具的應(yīng)用，有助于將影像學(xué)生物標(biāo)志物轉(zhuǎn)化為可規(guī)?；呐R床指標(biāo)，支持更細(xì)致的疾病分層與個(gè)體化管理。

▌重視特殊人群，貫徹個(gè)體化診療理念

新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童、高齡及伴隨共病患者群體提出了更嚴(yán)格的診斷要求，強(qiáng)調(diào)在鑒別診斷中需系統(tǒng)排除其他類似疾病。這提示臨床實(shí)踐中應(yīng)注重人群差異，結(jié)合年齡、共病情況及疾病表型制定個(gè)體化診斷路徑與治療策略。例如，在兒童MS中需注意與ADEM等鑒別；在高齡患者中則需綜合評(píng)估血管性病變等混雜因素。

▌倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建全程管理生態(tài)

現(xiàn)代MS診療已超越單一學(xué)科范疇，越來(lái)越依賴神經(jīng)科、影像科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同參與。從早期診斷、治療決策到長(zhǎng)期隨訪與康復(fù)支持，整合型醫(yī)療模式有助于為患者提供連續(xù)、全面、個(gè)性化的照護(hù)。診療路徑中應(yīng)融合臨床癥狀、影像表現(xiàn)、生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)及患者報(bào)告結(jié)局，形成閉環(huán)管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。

▌關(guān)注治療反應(yīng)評(píng)估，推動(dòng)治療策略優(yōu)化

隨著高效DMT藥物的廣泛應(yīng)用，如何科學(xué)評(píng)估治療反應(yīng)成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。奧瑞利珠單抗作為一種高效疾病修飾治療藥物，其在多發(fā)性硬化治療中的療效不僅體現(xiàn)于臨床及影像學(xué)改善，更可通過(guò)特定的生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行客觀量化評(píng)估。在影像學(xué)層面，一項(xiàng)針對(duì)12例伴有順磁性邊緣病變MS患者的前瞻性研究顯示，奧瑞利珠單抗治療1年后，患者的PRL易感性顯著降低，提示其對(duì)慢性活動(dòng)性病灶具有調(diào)節(jié)作用。

此外，奧瑞利珠單抗可顯著降低MS患者神經(jīng)絲輕鏈（NfL）水平、減少PRLs病灶活動(dòng)，這為治療應(yīng)答提供了客觀的生物標(biāo)志物依據(jù)。未來(lái)，結(jié)合影像與體液標(biāo)志物的治療監(jiān)測(cè)體系，將有助于實(shí)現(xiàn)“治療-評(píng)估-調(diào)整”的動(dòng)態(tài)管理，推動(dòng)MS治療從經(jīng)驗(yàn)性決策向循證化、個(gè)體化模式轉(zhuǎn)變。

小結(jié)

最后，馮慧宇教授總結(jié)到，2024版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，標(biāo)志著多發(fā)性硬化診療體系邁入了以“精準(zhǔn)、早期、整合”為核心特征的新紀(jì)元。通過(guò)確立更前移的診斷窗口、融入多維生物標(biāo)志物、倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)同管理，并兼顧特殊人群的個(gè)體化需求，該標(biāo)準(zhǔn)不僅推動(dòng)了診療行為的科學(xué)化與規(guī)范化，更體現(xiàn)了以患者為中心的全程管理理念。

展望未來(lái)，隨著對(duì)疾病機(jī)制的持續(xù)揭示、影像與分子技術(shù)的不斷創(chuàng)新，以及治療監(jiān)測(cè)體系的日益完善，MS診療必將向著更動(dòng)態(tài)、更個(gè)體化、更具預(yù)測(cè)性的方向縱深發(fā)展。我們相信，在這一演進(jìn)過(guò)程中，診斷標(biāo)準(zhǔn)的迭代將與臨床實(shí)踐、科研突破相互促進(jìn)，最終轉(zhuǎn)化為患者長(zhǎng)期預(yù)后的切實(shí)改善，為更多受MS困擾的生命照亮前行的道路。

調(diào)研問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：

[1] Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al, Thompson AJ. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):850-865.

[2] Lebrun-Frenay C, Kantarci O, Siva A, et al. Radiologically Isolated Syndrome: 10-Year Risk Estimate of a Clinical Event. Ann Neurol. 2020 Aug;88(2):407-417.

[3] https://journals.sagepub.com/doi/epdf/10.1177/13524585241269219

[4] Comi G, Dalla Costa G, Stankoff B, et al. Assessing disease progression and treatment response in progressive multiple sclerosis[J]. Nature Reviews Neurology, 2024,20(10):573-586.

[5] Montalban X, Hauser S L, Kappos L, et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis[J]. New England Journal of Medicine,2017,376(3):209-220.

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