一、案例介紹

（一）應(yīng)用背景

當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域痛點(diǎn)集中且突出，與醫(yī)保治理現(xiàn)代化的要求存在較大差距，醫(yī)保零星報銷業(yè)務(wù)辦理資料多、人工錄入時間長、審核過程繁瑣，不但效率低、易出錯，還面臨基金損失風(fēng)險。尤其是城鄉(xiāng)居民參保登記等高頻、集中業(yè)務(wù)仍存在大量手工處理環(huán)節(jié)，受理時間長、流程繁瑣，導(dǎo)致參保群眾等待時間長，甚至需要來回跑腿。為破解上述難題，我局創(chuàng)新建設(shè)了“醫(yī)智辦”應(yīng)用平臺，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療票據(jù)、卡證資料等智能識別；以“數(shù)字機(jī)器人”替代重復(fù)勞動，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦業(yè)務(wù)從“手工辦”到“自動辦”的飛躍，進(jìn)一步提高了醫(yī)保經(jīng)辦工作效率。

（二）解決的問題

1.智能識別模塊：破解“材料多、錄入難”痛點(diǎn)

通過OCR技術(shù)對醫(yī)療票據(jù)、身份證、社保卡等材料進(jìn)行掃描識別，支持模糊、缺損單據(jù)及生僻字的精準(zhǔn)識別，識別準(zhǔn)確率達(dá)96%以上。

自動提取材料中的姓名、金額、診斷結(jié)果、參保編號等關(guān)鍵信息，無需人工逐項錄入，將單份業(yè)務(wù)信息采集時間從30分鐘縮短至3分鐘內(nèi)。

2.流程自動化模塊：解決“錄入慢、審核繁、周期長”問題

借助RPA技術(shù)模擬人工操作，自動將OCR識別的信息導(dǎo)入醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)核對、政策匹配（如判斷費(fèi)用是否在醫(yī)保目錄內(nèi)）、明細(xì)校驗(yàn)等標(biāo)準(zhǔn)化流程。

針對異地報銷業(yè)務(wù)，RPA可自動轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)到國家醫(yī)保平臺等，審核周期從15個工作日壓縮至3個工作日內(nèi)。

3.風(fēng)險防控模塊：降低“人工錯、基金損”風(fēng)險

記錄業(yè)務(wù)全流程操作日志，實(shí)現(xiàn)“誰處理、誰負(fù)責(zé)”的可追溯管理，從技術(shù)層面杜絕“人情報銷”等違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?。

（三）核心目標(biāo)

通過引入人工智能（OCR）、機(jī)器人流程自動化（RPA）技術(shù)，構(gòu)建智能醫(yī)保報銷處理體系，顯著提升零星報銷、城鄉(xiāng)居民參保登記等業(yè)務(wù)的處理效率和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)的無縫、精準(zhǔn)交互，優(yōu)化群眾辦事體驗(yàn)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能化水平。

二、功能特點(diǎn)

本項目核心建設(shè)內(nèi)容圍繞兩大智能化功能模塊及相關(guān)應(yīng)用技術(shù)特點(diǎn)展開，聚焦醫(yī)保經(jīng)辦“效率低、易出錯、流程繁”痛點(diǎn)，通過技術(shù)賦能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)全鏈路優(yōu)化：

（一）OCR智能識別：破解“材料多、錄入難”，實(shí)現(xiàn)信息采集自動化

OCR智能報銷模塊依托“深度學(xué)習(xí)+圖像處理+知識AI校驗(yàn)”三重技術(shù)，針對醫(yī)保報銷核心場景（零星報銷、參保登記）打造高精度信息識別能力，徹底替代人工逐頁錄入，大幅提升信息采集效率與準(zhǔn)確率。

深度學(xué)習(xí)+圖像處理算法，高度適應(yīng)復(fù)雜成像的識別，識別結(jié)果不受單據(jù)格式和形態(tài)干擾，具備極高的復(fù)雜環(huán)境可用性。

對模糊、缺損以及識別錯誤的內(nèi)容，通過知識庫匹配校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)智能推理矯正、信息補(bǔ)全，優(yōu)化識別率

1.零星報銷OCR智能識別與錄入：覆蓋復(fù)雜單據(jù)，識別準(zhǔn)確率超95%

（1）全場景單據(jù)適配：支持醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)（門診/住院發(fā)票）、費(fèi)用清單（藥品/檢查明細(xì)）、社?？?身份證等報銷材料的自動掃描識別，通過圖像處理算法（去模糊、補(bǔ)缺損、矯正傾斜），針對折疊的清單，仍能實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵信息完整提取。

（2）結(jié)構(gòu)化信息提取：自動定位并提取“個人信息（姓名、身份證號）、費(fèi)用信息（總金額、自付金額、醫(yī)保統(tǒng)籌金額）、項目信息（藥品名稱、規(guī)格、劑量、檢查項目代碼）、時間信息（就診日期、住院天數(shù)）”等核心字段，直接生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如Excel/JSON格式），無需人工二次整理。

（3）效率顯著提升：單份零星報銷材料（含5頁清單+1頁發(fā)票）的信息采集時間，從人工錄入的30分鐘壓縮至2分鐘，日均處理量從人工30筆提升至200筆，徹底解決高峰時段材料積壓問題。

2.城鄉(xiāng)居民參保登記OCR智能識別與錄入：簡化參保流程，實(shí)現(xiàn)“一次提交、秒級錄入”

（1）多證件快速識別：針對城鄉(xiāng)居民參保登記高頻材料（身份證、戶口本、居住證），OCR模塊可在10秒內(nèi)完成單證件掃描識別，自動提取“戶籍地址、出生日期、民族、聯(lián)系電話”等參保關(guān)鍵信息，無需工作人員手動輸入。

（2）群眾體驗(yàn)優(yōu)化：參保群眾無需手動填寫紙質(zhì)表單，僅需提交相關(guān)證件原件，工作人員掃描后即可完成信息錄入與核驗(yàn)，辦理時間從“20分鐘/人”縮短至“3分鐘/人”，減少群眾等待時間，避免因表單填寫錯誤導(dǎo)致的“來回跑腿”。

（二）RPA數(shù)智員工智能轉(zhuǎn)錄：打通“系統(tǒng)壁壘”，實(shí)現(xiàn)跨平臺數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)自動化

針對醫(yī)保經(jīng)辦中“本地系統(tǒng)與國家醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)同步難、人工轉(zhuǎn)錄效率低”的痛點(diǎn)，部署RPA“數(shù)智員工”，以“免接口、非侵入”方式實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動轉(zhuǎn)錄，確保數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確、零差錯。

1.智能轉(zhuǎn)錄國家醫(yī)保平臺：替代人工重復(fù)操作，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率100%

（1）非侵入式自動化操作：無需國家醫(yī)保平臺或本地業(yè)務(wù)系統(tǒng)開放數(shù)據(jù)庫接口，RPA通過模擬人工操作邏輯（如登錄系統(tǒng)、點(diǎn)擊菜單、選擇日期范圍、導(dǎo)出數(shù)據(jù)、上傳文件、核對校驗(yàn)碼），實(shí)現(xiàn)“本地系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取→格式標(biāo)準(zhǔn)化處理→國家平臺上傳→結(jié)果反饋”全流程自動化，全程不修改原有系統(tǒng)代碼，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定。

（2）效率與成本優(yōu)化：人工完成每日1000條參保信息轉(zhuǎn)錄需4小時，RPA僅需15分鐘，效率提升14倍；每月可減少人工操作時長約160小時，相當(dāng)于節(jié)約2名全職人員的工作量，大幅降低人力成本。

2.應(yīng)用的RPA技術(shù)優(yōu)勢：對比傳統(tǒng)軟件開發(fā)，凸顯“短平快、強(qiáng)安全、高靈活”

相較于傳統(tǒng)系統(tǒng)升級（需開發(fā)接口、改造架構(gòu)、長周期測試），本項目應(yīng)用的RPA技術(shù)在實(shí)施效率、操作門檻、安全保障上具備顯著優(yōu)勢，更適配醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“高頻調(diào)整、安全優(yōu)先”的需求：

（1）實(shí)施周期“短平快”，快速響應(yīng)業(yè)務(wù)需求

無需改造原有軟件系統(tǒng)或開發(fā)專用接口，RPA直接通過“人機(jī)界面驅(qū)動（模擬鼠標(biāo)鍵盤操作）、文件驅(qū)動（讀取/寫入Excel/CSV文件）、郵件驅(qū)動（自動發(fā)送/接收數(shù)據(jù)郵件）”等方式完成數(shù)據(jù)交互，規(guī)避了傳統(tǒng)系統(tǒng)升級需經(jīng)歷的“需求分析→架構(gòu)設(shè)計→開發(fā)測試→上線運(yùn)維”長周期（通常3-6個月）。針對單一業(yè)務(wù)場景（如零星報銷數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄），RPA流程配置僅需1-2周即可完成，緊急需求（如醫(yī)保政策調(diào)整后的流程優(yōu)化）甚至可在3天內(nèi)上線，實(shí)施周期較傳統(tǒng)方案縮短80%以上，確保業(yè)務(wù)需求快速落地。

（2）操作門檻“低簡化”，賦能業(yè)務(wù)人員自主調(diào)整

RPA提供“可視化流程引擎+豐富組件庫+腳本錄制功能”：業(yè)務(wù)人員無需掌握復(fù)雜IT術(shù)語（如句柄、進(jìn)程、對象），僅通過拖拽“數(shù)據(jù)讀取”“條件判斷”“循環(huán)執(zhí)行”“結(jié)果反饋”等預(yù)置組件，即可通過可視化流程圖設(shè)計業(yè)務(wù)邏輯；對于簡單操作（如導(dǎo)出數(shù)據(jù)、點(diǎn)擊按鈕），還可通過“腳本錄制”功能（記錄人工操作步驟后自動生成流程），進(jìn)一步降低操作門檻。

以醫(yī)保目錄更新為例，當(dāng)國家醫(yī)保新增10種報銷藥品后，業(yè)務(wù)人員無需依賴技術(shù)團(tuán)隊，僅需在RPA流程中添加“藥品名稱匹配規(guī)則”，1小時內(nèi)即可完成流程優(yōu)化，快速響應(yīng)政策調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“業(yè)務(wù)人員自主掌控流程”，打破“技術(shù)依賴”瓶頸。

（3）安全保障“強(qiáng)可靠”，降低人因風(fēng)險與系統(tǒng)風(fēng)險

降低人因風(fēng)險：RPA嚴(yán)格按照預(yù)設(shè)規(guī)則執(zhí)行操作，避免人工操作中因疲勞、疏忽、經(jīng)驗(yàn)差異導(dǎo)致的錯誤（如錄入錯誤、漏核數(shù)據(jù)），操作準(zhǔn)確率達(dá)99.9%以上；同時，RPA可記錄每一步操作日志（含操作人、時間、內(nèi)容、結(jié)果），實(shí)現(xiàn)“全流程可追溯”，便于事后審計與責(zé)任界定。

（4）保障系統(tǒng)安全：采用“非侵入式”部署，不訪問系統(tǒng)底層數(shù)據(jù)庫，不修改核心代碼，僅在界面層模擬人工操作，避免了傳統(tǒng)接口開發(fā)可能引入的“系統(tǒng)漏洞、數(shù)據(jù)泄露”風(fēng)險，確保醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)安全性。

三、應(yīng)用成效

“醫(yī)智辦”平臺的建設(shè)，利用機(jī)器人自動化流程解決了醫(yī)保零星報銷，尤其是異地報銷材料多、審核流程花費(fèi)時間長的痛點(diǎn)問題；極大縮短了征繳期城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務(wù)辦理的時間，使辦理時間從10分鐘縮短至約1分鐘，辦理效率提升了10倍，參保人排隊等候和來回跑腿時間大大減少；醫(yī)保目錄智能映射匹配也解決了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療項目、材料等名稱差異導(dǎo)致錄入出錯問題；基于OCR智能識別、匹配，也規(guī)避了人工審核醫(yī)療單據(jù)等材料出錯的風(fēng)險，大大降低了基金損失風(fēng)險；自動化流程的嵌入將征收收入明細(xì)統(tǒng)計填報業(yè)務(wù)耗時約90分鐘縮短到約15秒，也規(guī)避了人工填報數(shù)字易出錯的風(fēng)險?；凇搬t(yī)智辦”平臺，通過對零星報銷數(shù)據(jù)的分析，也能精準(zhǔn)定位零星報銷體量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過監(jiān)管手段倒逼就醫(yī)“一站式”結(jié)算的服務(wù)提升。截止目前，“醫(yī)智辦”平臺在全市推廣使用取得了顯著成效。零星報銷7126筆，OCR識別率平均達(dá)96.62%，轉(zhuǎn)錄到國家醫(yī)療保障信息平臺準(zhǔn)確率達(dá)97.93%。通過OCR及機(jī)器人自動化技術(shù)，模擬人類與業(yè)務(wù)系統(tǒng)客戶端的交互過程，提升了工作效率、降低了基金損失風(fēng)險，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

四、創(chuàng)新亮點(diǎn)

（一）技術(shù)創(chuàng)新：非侵入、高靈活，適配醫(yī)?，F(xiàn)有IT架構(gòu)

1.非侵入式部署，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定：區(qū)別于傳統(tǒng)系統(tǒng)改造需嵌入原有IT架構(gòu)的模式，“醫(yī)智辦”平臺采用“界面層自動化”技術(shù)，在不修改醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)代碼、不打通數(shù)據(jù)庫接口的前提下，通過模擬人工操作邏輯（如點(diǎn)擊、輸入、數(shù)據(jù)抓?。┩瓿蓸I(yè)務(wù)流程，完全規(guī)避了系統(tǒng)改造可能引發(fā)的宕機(jī)風(fēng)險，確保醫(yī)?，F(xiàn)有IT架構(gòu)的穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)安全性，解決了“新技術(shù)引入與舊系統(tǒng)兼容”的行業(yè)難題。

2.自研低代碼工具，降低業(yè)務(wù)適配成本：針對醫(yī)保業(yè)務(wù)流程頻繁優(yōu)化的需求（如醫(yī)保目錄更新、報銷政策調(diào)整），平臺自研RPA低代碼腳本開發(fā)工具，內(nèi)置可視化流程圖設(shè)計器——工作人員無需掌握復(fù)雜編程知識，僅通過拖拽“數(shù)據(jù)錄入”“規(guī)則校驗(yàn)”“結(jié)果反饋”等預(yù)置模塊，即可完成業(yè)務(wù)流程配置與更新，較傳統(tǒng)代碼開發(fā)效率提升80%，大幅降低技術(shù)與業(yè)務(wù)的適配成本。

（二）模式創(chuàng)新：“RPA+OCR”深度融合，重構(gòu)醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)鏈路

1.全流程智能化，打破“人工斷點(diǎn)”：傳統(tǒng)醫(yī)保報銷需經(jīng)歷“材料接收→人工錄入→逐頁審核→結(jié)果反饋”等多個人工環(huán)節(jié)，易因人員交接、操作疲勞出現(xiàn)效率瓶頸?！搬t(yī)智辦”平臺通過“OCR前端識別+RPA后端流轉(zhuǎn)”的深度融合，實(shí)現(xiàn)全流程自動化：OCR先對醫(yī)療票據(jù)、身份證等材料進(jìn)行100%信息提取（含模糊單據(jù)、生僻字），RPA再自動將數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保系統(tǒng)，完成政策匹配、費(fèi)用校驗(yàn)、異常預(yù)警等操作，徹底打破“人工斷點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)從“人工審核”到“智能受理”的智能化轉(zhuǎn)型。

2.跨場景適配，覆蓋醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)：該技術(shù)模式不僅適用于零星報銷，還可快速復(fù)制到城鄉(xiāng)居民參保登記、財務(wù)征收收入明細(xì)統(tǒng)計填報業(yè)務(wù)應(yīng)用場景等高頻場景。例如，在參保登記中，OCR識別身份證、戶口本信息后，完成參保資格核驗(yàn)與信息錄入，將單筆業(yè)務(wù)辦理時間從20分鐘壓縮至2分鐘，解決群眾“等待久、跑腿多”的痛點(diǎn)。

（三）機(jī)制創(chuàng)新：“數(shù)字機(jī)器人”替代重復(fù)勞動，重塑經(jīng)辦工作價值

1.7×24小時高效運(yùn)轉(zhuǎn)，突破人力時間限制：針對醫(yī)保業(yè)務(wù)“高峰集中、夜間需處理”的特點(diǎn)（如參保繳費(fèi)期單日業(yè)務(wù)量超萬筆、異地報銷材料需實(shí)時核驗(yàn)），“醫(yī)智辦”平臺引入“RPA數(shù)字機(jī)器人”機(jī)制——數(shù)字機(jī)器人可模擬人工操作的全流程邏輯（含登錄系統(tǒng)、數(shù)據(jù)核對、結(jié)果存檔），實(shí)現(xiàn)7×24小時不間斷工作，且準(zhǔn)確率達(dá)99.9%以上，徹底解決人工“8小時工作制”的時間限制，高峰時段業(yè)務(wù)處理效率提升3倍以上。

2.人力價值重構(gòu)，聚焦高價值工作：通過“醫(yī)智辦”承接“材料錄入、規(guī)則校驗(yàn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計”等重復(fù)性、繁瑣性工作，將經(jīng)辦人員從機(jī)械勞動中解放出來，轉(zhuǎn)而聚焦“疑難報銷案例研判、參保群眾特殊需求響應(yīng)、醫(yī)保政策優(yōu)化建議”等高價值工作。例如，原本負(fù)責(zé)錄入的工作人員，可轉(zhuǎn)型為“業(yè)務(wù)顧問”，為群眾解答復(fù)雜報銷問題；審核人員則專注于“醫(yī)智辦”預(yù)警的疑似欺詐案例，提升醫(yī)保基金審核的精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)“人力從‘量’到‘質(zhì)’”的價值升級。

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿