去年以來(lái)國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，全國(guó)范圍內(nèi)新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革正在穩(wěn)步推開(kāi)。這一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革按照2021年國(guó)家醫(yī)保局等部門《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》的要求，其主要的政策方針是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這個(gè)改革原則改變了傳統(tǒng)上按成本定價(jià)的邏輯，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和管理模式帶來(lái)了深刻的影響，勢(shì)必重塑整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的格局。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革可以說(shuō)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“主要痛點(diǎn)”，是貫穿2009年的新醫(yī)改乃至從上世紀(jì)80年代初期開(kāi)始的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要“線索”。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一系列問(wèn)題都可以追溯到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上。為各界深惡痛絕的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其背后就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，不能補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出，也不能提現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，從而轉(zhuǎn)向通過(guò)操縱藥品價(jià)格、搞“帶金銷售”來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員收入不足問(wèn)題。在歷次關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直都是一個(gè)重大措施。比如，在之前的取消藥品加成、實(shí)施藥品零加成銷售的改革中，一些地區(qū)的措施就是在取消藥品加成的同時(shí)，將藥品加成減少的醫(yī)院收入平移到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)中，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)藥品零差率銷售帶來(lái)的損失。

但是，這些改革從整體上看并未改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“定價(jià)不準(zhǔn)”的問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制仍然是長(zhǎng)期以來(lái)按成本定價(jià)的邏輯。所謂按成本定價(jià)，指的是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照“不包括固定資產(chǎn)折舊與人員工資”的成本來(lái)定價(jià)。怎樣理解這個(gè)“按成本定價(jià)”呢？首先是在這個(gè)所謂的“成本”中是不包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬的，即“不包括”人員的工資。之所以有這樣的規(guī)定，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式有關(guān)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，理論上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都是國(guó)家工作人員，其工資都由財(cái)政統(tǒng)一安排的。

因此，這里的“成本”主要是服務(wù)過(guò)程中消耗的物質(zhì)成本，即“物耗”。如果不產(chǎn)生“物耗”，那么單純的醫(yī)療服務(wù)是沒(méi)有“成本”的，因?yàn)檫@些人力成本已經(jīng)通過(guò)財(cái)政統(tǒng)一的工資制度支付了。其背后的理論依據(jù)就是，醫(yī)務(wù)人員都是“國(guó)家的人”，都由政府財(cái)政統(tǒng)一安排。其次，固定資產(chǎn)包括土地、基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備等也不納入到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，比如使用大型設(shè)備所做的檢查，其費(fèi)用已經(jīng)包含在設(shè)備購(gòu)置費(fèi)中，因此這些固定資產(chǎn)的折舊也不納入到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中。實(shí)際上，在扣除了這兩部分后，所謂的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就只是服務(wù)過(guò)程中使用的除藥品外的物耗的成本。當(dāng)然，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，價(jià)格更多是作為劃撥物資的工具，并不具備反應(yīng)市場(chǎng)供求關(guān)系的功能。

改革開(kāi)放后，隨著我國(guó)價(jià)格制度的改革，價(jià)格也逐漸走向市場(chǎng)化形成價(jià)格的機(jī)制。但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，按成本定價(jià)的思路一直沿襲了下來(lái)。雖然財(cái)政仍然擔(dān)負(fù)一部分醫(yī)務(wù)人員的工資，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入以及醫(yī)務(wù)人員的工資主要的還是通過(guò)提供服務(wù)從市場(chǎng)中獲得。根據(jù)調(diào)查，醫(yī)院從財(cái)政部門獲得補(bǔ)貼收入大致只占醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入的10%-20%之間，其余的運(yùn)營(yíng)成本以及工資等都需要通過(guò)提供服務(wù)來(lái)獲得。這樣導(dǎo)致的后果是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然是沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的按成本定價(jià)，但實(shí)際上醫(yī)務(wù)人員的工資主要通過(guò)各種業(yè)務(wù)收入來(lái)負(fù)擔(dān)。表現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)中，就是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用的藥物、耗材、檢查等的加成銷售來(lái)交叉補(bǔ)貼醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。

而為了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常管理中將藥物、耗材、檢查等的業(yè)務(wù)收入與醫(yī)務(wù)人員的工資收入掛鉤。這種“掛鉤式”的管理模式經(jīng)常導(dǎo)致的一個(gè)后果是，那些使用更多藥物、更多耗材，做更多檢查、檢驗(yàn)的科室、醫(yī)務(wù)人員的收入更高，而使用更少藥物和耗材，少做檢查、檢驗(yàn)的科室和醫(yī)務(wù)人員的收入更低。從價(jià)值醫(yī)療的角度，如果一個(gè)醫(yī)生提供的診療服務(wù)對(duì)患者健康起到了更大的效果，但卻沒(méi)有大量使用藥物、耗材，沒(méi)有做大檢查，那么這個(gè)醫(yī)生的實(shí)際收入就會(huì)較低；而那些更多使用藥物、耗材，做了大檢查的醫(yī)生，即使對(duì)患者的健康價(jià)值不大也有可能獲得較高收入。特別是一些因?yàn)榕R床特征而用藥較少、檢查不多的科室和醫(yī)生，比如兒科，往往因?yàn)殚_(kāi)不出大處方、大檢查而陷入收入過(guò)低、被醫(yī)院邊緣化乃至被取消的困境中。但從價(jià)值醫(yī)療的角度，兒科并不比其他科室“價(jià)值更低”。這種“價(jià)值倒掛”的分配機(jī)制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績(jī)效只會(huì)產(chǎn)生負(fù)向的影響。

這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”背后的邏輯。而要打破這個(gè)惡性循環(huán)，建立能夠反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制就是一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。當(dāng)然，反映勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不是不考慮成本，而是要綜合考慮需求、臨床效果以及成本。而且這里的成本不能再是“物耗”成本，而是真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的成本。在這個(gè)過(guò)程中，要剔除掉能夠分離的“物耗”成本，即要將可以在服務(wù)過(guò)程中與服務(wù)本身分離的耗材分離出來(lái)，作為耗材單獨(dú)計(jì)價(jià)、單獨(dú)收費(fèi)，而不是作為醫(yī)療服務(wù)的一部分。當(dāng)然，總有所有的服務(wù)都離不開(kāi)設(shè)備、耗材，特別是一些為完成服務(wù)而必須的耗材，其本身就是服務(wù)的一部分。這部分不可分離的耗材應(yīng)該作為服務(wù)價(jià)格的一部分。在確定了真實(shí)的服務(wù)成本后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成應(yīng)該能夠反映供求關(guān)系，反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。

在實(shí)際操作中，如何建立既能反映供求關(guān)系、也能反映服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的價(jià)格形成機(jī)制是一個(gè)難點(diǎn)，也是各地探索合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的重點(diǎn)。其中一個(gè)思路是借鑒醫(yī)保支付方式改革的思路，首先確定不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，其次根據(jù)醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算確定分配到不同項(xiàng)目上的費(fèi)率，從而形成醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際的價(jià)格可以在這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)成本狀況以及供給和需求狀況進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是一個(gè)極為復(fù)雜的問(wèn)題，如何形成既能反應(yīng)供求關(guān)系、也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)投入的合理的價(jià)格機(jī)制，還需要各地在實(shí)踐中不斷探索。

作者 | 王震 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)教授

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 張?chǎng)┣?/p>

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