近日，清遠市醫(yī)療保障局發(fā)布

《關于優(yōu)化調整我市職工

醫(yī)保門診共濟待遇和結算方式的通知》

其中

我市職工醫(yī)保門診共濟待遇

年度最高支付限額調整為500元

不設起付標準

在職職工

在全市二級及以上定點醫(yī)療機構就診

產生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用

支付比例調整為80%

退休人員相應提高5%

《通知》自2026年1月1日起實施

具體通知如下

關于優(yōu)化調整我市職工醫(yī)保門診共濟待遇和結算方式的通知

各縣（市）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障局各分局，市醫(yī)療保障服務中心，各有關定點醫(yī)療機構：

為完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診費用結算辦法，提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用率和統(tǒng)籌共濟水平，保障定點醫(yī)療機構基金結算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）和《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》的有關規(guī)定，結合我市職工門診統(tǒng)籌基金實際運行情況，現(xiàn)對職工醫(yī)保門診共濟待遇和結算方式進行優(yōu)化調整，具體如下。

一、職工醫(yī)保門診共濟待遇

（一）年度最高支付限額調整為500元，不設起付標準。

（二）在職職工在全市二級及以上定點醫(yī)療機構就診產生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用支付比例調整為80%，退休人員相應提高5%。

二、職工醫(yī)保普通門診

（一）完善按人頭付費支付方式。

向“一老”傾斜：對收治老年患者（60歲以上，含男女職工）實行傾斜支付，老年患者人頭包干定額標準調整為每人每年400元。

（二）建立合理超支分擔機制。

1、在年終清算后，根據職工醫(yī)保當年度結余情況，由清遠市醫(yī)療保障服務中心提取不超當年度職工普通門診年度包干總額的10%作為合理超支總控額，對醫(yī)療機構年度結算額度超支30%（含）以內的部分進行分擔，具體方式如下：

合理超支分擔總控額=職工門診年度包干總額×10%

超支比例=（當年度實際統(tǒng)籌記賬金額-當年度醫(yī)?；饘嶋H支付金額）÷當年度實際統(tǒng)籌記賬金額×100%

整體超支5%（含）內的，基金分擔50%。

整體超支5%～10%（含）的，基金分擔30%。

整體超支10%～30%（含）的，基金分擔20%。

超支30%以上部分不予分擔。當年度合理超支分擔總控額不足的，可適當調整各醫(yī)療機構合理超支分擔比例。

2、存在以下情形之一的，不參與當年度的合理超支分擔。

（1）普通門診人次人頭比增長率：醫(yī)療機構當年度門診結算人次除以當年度平均選點人數(shù)超上年度5%的。

（2）次均費用增長率：普通門診次均費用增長超同醫(yī)保結算等級醫(yī)療機構5%的，其中二級及以上醫(yī)療機構為同一個級別。

（3）當年度因超標準收費（普通門診按一級定點醫(yī)療機構標準收費）受到行政處罰的；

（4）當年度暫停一個月以上普通門診醫(yī)保服務的。

三、本通知自2026年1月1日起實施，此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省另有新規(guī)定的，從其執(zhí)行。本通知印發(fā)前，仍未完成的年度門診費用年終清算的，參照本通知執(zhí)行。

清遠市醫(yī)療保障局

2025年12月26日

清遠發(fā)布編輯部
來源：清遠市醫(yī)療保障局

編輯：王玥

校對：黃子璐黃子璐??

二審：周東輝??

三審：蔡鴻雁