洱源煉鐵云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司“4·15”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告

2025年4月15日11時25分，云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司（以下簡稱“天佑洱源分公司”）職工在洱源縣萬頭規(guī)模化生豬養(yǎng)殖場內(nèi)打掃污水井時1名職工不慎掉入污水井內(nèi)，另1名職工盲目下井施救，造成1人死亡、1人受傷的安全事故。事故發(fā)生后，洱源縣委、縣政府高度重視，對事故展開全面調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查認為，洱源煉鐵云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司“4·15”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)開展有限空間作業(yè)、盲目施救造成的一般中毒和窒息生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位安全管理情況

天佑洱源分公司。具有種畜禽生產(chǎn)、種畜禽經(jīng)營、牲畜飼養(yǎng)等資質(zhì)，設生產(chǎn)部，管理公司豬場內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營。單位安全管理未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，安全制度落實不到位，事故相關的生產(chǎn)工藝流程不健全；事故發(fā)生污水井及現(xiàn)場管理無明顯警示標牌；員工教育培訓次數(shù)少，效果不明顯；雖建立了安全管理制度但執(zhí)行流于形式，事故防范措施和法規(guī)標準的貫徹執(zhí)行不到位；未見有限空間作業(yè)審批記錄，進入有限空間作業(yè)未嚴格落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，未按規(guī)定配備防護用品和應急裝備；安全管理存在一定漏洞。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

通過查看現(xiàn)場勘驗記錄、煉鐵衛(wèi)生院出診記錄、楊xx本人敘述等還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

2025年4月15日10時許，楊xx、郭xx、李xx三人巡察養(yǎng)豬場，查看和梳理養(yǎng)豬場內(nèi)需要維修的設備，并商定下一步具體的維修和處理方案。三人巡察到2棟豬舍后門第一個污水井時，發(fā)現(xiàn)污水井內(nèi)有污水，導致通向糞污收集池的管道堵塞，所以決定用污水泵抽干污水，便于請挖機疏通堵塞管道并對其進行維修和更換。10時30分，開始抽污水，11時18分，污水抽完，關閉電源后，準備回辦公生活區(qū)吃中午飯。走了幾十米后，李xx建議把污水泵提出來，拉回工具房收起，便于以后備用，楊xx、郭xx表示贊同。于是楊xx拉污水泵的出水管和電源線，郭xx和李xx拉拴污水泵的繩，污水泵拉到污水井口時，被井口邊卡住，隨后李xx拉著污水泵，郭xx去移動污水泵，不慎掉入了污水井，楊xx和李xx急忙跑到污水井邊，趴著喊郭xx，但郭xx已暈昏過去，癱軟在污水井里，不再出聲。接著李xx在井邊順手拿了根鋼管踩著就下去拉郭xx，拉了幾下，沒有反應，突然李xx也暈昏過去，癱軟在污水井里，再也沒有聲音。11時24分楊xx撥打了110報警，并跑去辦公生活區(qū)叫李xx，讓李xx趕快找根繩子去現(xiàn)場施救，楊xx和李xx跑回到污水井邊看到郭xx和李xx癱軟在污水井里不出聲，就不敢下井施救，楊xx讓李xx看住現(xiàn)場，自己跑到大門口尋找他人幫助并等待警察的到來。楊xx邊跑邊喊，到大門口看見對面地里正在勞作的楊xx并請求他的幫助，二人剛要返回養(yǎng)殖場，11時40分，警察來到現(xiàn)場，開始實施救援。12時左右，楊xx打電話給養(yǎng)殖負責人段xx，匯報事故發(fā)生情況。

2025年4月15日11時24分，楊xx撥打110報警電話，11時40分，煉鐵派出所值班警察到達事故現(xiàn)場。11時25分，楊xx撥打120醫(yī)療急救電話，11時42分，救護車到達事故現(xiàn)場。11時26分，楊xx撥打119消防報警電話，11時45分，119救援隊伍到達事故現(xiàn)場。11時43分，2名被困人員陸續(xù)被救至安全區(qū)域，醫(yī)務人員開展實施搶救。11時50分，郭xx經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救有生命體征被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救。13時45分，李xx經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布無生命體征。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員死亡情況。該事故造成一名人員死亡。死者：李xx，男，57歲，身份證號碼：532426xxxxxxxxx，戶籍地址：云南省玉溪市易門縣xx鄉(xiāng)xx村委會xxx村x組x號，天佑洱源分公司員工。

2.人員受傷情況。郭xx，男，59歲，身份證號碼：532331xxxxxxxx，戶籍地址：云南省楚雄彝族自治州?豐縣xx鎮(zhèn)xx村委會xx村xx號，天佑洱源分公司員工，現(xiàn)重度昏迷，在楚雄彝族自治州人民醫(yī)院治療。

3.直接經(jīng)濟損失情況。該事故共造成直接經(jīng)濟損失約208萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應急處置情況

2025年4月15日11時24分，110指揮中心接報警后，通知煉鐵派出所立即出警，11時40分，煉鐵派出所值班警察到達事故現(xiàn)場。11時25分，大理州120急救指揮中心接報后，通知煉鐵衛(wèi)生院立即派出救護車，11時42分，救護車到達事故現(xiàn)場。11時26分，119指揮中心接報后，11時45分，119救援隊伍到達事故現(xiàn)場。11時43分，2名被困人員陸續(xù)被救至安全區(qū)域，醫(yī)務人員緊急實施搶救。11時50分，1名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救有生命體征被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救。直至13時45分，另外1名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布無生命體征。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

2025年4月15日13時45分，被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救的被困人員，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定但已重度昏迷；4月22日，轉(zhuǎn)院至昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)治；6月25日，轉(zhuǎn)院至楚雄彝族自治州人民醫(yī)院醫(yī)治，至今在云南怡園中醫(yī)醫(yī)院有限公司ICU重病監(jiān)護室治療，處于昏迷狀態(tài)。段xx接楊xx電話匯報后，第一時間從姚安趕赴事故現(xiàn)場，處理事故相關事宜。事故發(fā)生后，洱源縣委、縣政府要求煉鐵鄉(xiāng)立即組建專班，全力做好死者家屬安撫、幫扶和心理疏導等工作。

洱源縣公安局刑偵隊于2025年4月15日16時00分完成李xx尸表檢驗，死者家屬申請不做尸體解剖。2025年5月23日，在易門縣殯儀館，死者家屬將死者遺體火化，并運送回老家安葬，善后工作處置結束。經(jīng)專班調(diào)解，天佑洱源分公司和死者家屬達成自行和解，給于死者家屬死亡補償金871260元、喪葬費56454元、生活困難補助金42286元，三項和解款總計人民幣97萬元整。

（三）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場負責人及時撥打110報警、120醫(yī)療急救和119消防報警電話，煉鐵衛(wèi)生院醫(yī)護人員進行緊急搶救，煉鐵派出所、煉鐵消防救援隊、煉鐵鄉(xiāng)黨委政府等部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場開展應急處置工作。同時，迅速向相關單位和人員報告情況，現(xiàn)場救援處置得當、救援行動有序，事故應急處置到位，符合相關法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：天佑洱源分公司3名作業(yè)人員楊xx（企業(yè)負責人）、郭xx、李xx在未采取任何防護措施的情況下，對公司內(nèi)豬圈二幢西邊污水井開展抽取豬糞污水的有限空間作業(yè)，當污水抽完收拾工具，用拉繩拉出抽水泵的出水管和電源線時，抽水泵被污水井口卡住，郭xx去井口用手提取抽水泵時，不慎跌入井底，李xx盲目下井施救，導致發(fā)生1死1傷的有限空間中毒和窒息事故。該污水井屬畜禽糞污處理方面的有限空間，依據(jù)是《農(nóng)業(yè)農(nóng)村部印發(fā)＜畜禽糞污處理有限空間作業(yè)風險防控技術指南（試行）＞》農(nóng)辦牧〔2025〕6號文件。

（二）其他可能因素排除

根據(jù)對事故現(xiàn)場的勘驗、查閱相關資料及詢問相關人員情況，經(jīng)綜合分析認定：因生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)開展有限空間作業(yè)、盲目施救造成中毒和窒息1人死亡、1人受傷。經(jīng)洱源縣公安局刑偵隊認定初步排除人為故意傷害、機械傷害等因素影響。

（三）間接原因分析

1.涉事天佑洱源分公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，全員安全生產(chǎn)責任制等安全生產(chǎn)基本管理制度缺失，未落實有效的有限空間管理措施，未開展有限空間辨識和風險管控，未對畜禽糞污污水收集井有限空間開展辨識和風險管控，隱患排查整治不力，未開展安全生產(chǎn)教育和培訓，未制定有限空間作業(yè)應急處置措施和操作流程，在開展有限空間作業(yè)前未按規(guī)定辦理作業(yè)審批，未執(zhí)行先通風、后檢測、再作業(yè)的規(guī)定，未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)防護用品和應急救援裝備。

2.楊xx，男，實際負責人。未牽頭建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間管理方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除畜禽糞污污水井有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，安全意識不夠。

3.李xx，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高，在發(fā)現(xiàn)同事跌入污水井后，未按規(guī)定通風、檢測而盲目施救。

4.郭xx，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。

四、對責任單位和有關責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位和有關責任人員的行政處罰建議。

1.責任單位。天佑洱源分公司，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，對畜禽糞污收集井有限空間安全隱患排查整治不力，未對發(fā)生事故的污水井及排污現(xiàn)場設置警示標識，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，在開展有限空間作業(yè)過程中，未監(jiān)督作業(yè)人員按規(guī)定報批，未執(zhí)行先通風、后檢測、再作業(yè)的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由洱源縣應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮�，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定依法給予天佑洱源分公司行政處罰。云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司（總公司）負有連帶責任。

2.責任人員。

（1）楊XX，男，天佑公司洱源分公司主要負責人。未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間管理方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除畜禽糞污污水井有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，安全意識不夠。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（一）項、（二）項、（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規(guī)定。楊XX對事故發(fā)生負有直接責任，建議由洱源縣應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定依法給予楊XX行政處罰。

（2）李XX，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。鑒于其在本次事故中死亡，建議免于責任追究。

（3）郭XX，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。鑒于其在本次事故中受傷（重度昏迷），建議免于責任追究。

（4）段XX，男，云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司養(yǎng)殖負責人，聯(lián)系（分管）洱源分公司。作為洱源分公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌督導責任人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，對分公司安全制度落實、隱患排查、培訓教育等工作督導不力，未督促分公司落實有效的有限空間管理措施和未制定有效的應急預案，與事故發(fā)生存在間接因果關系，承擔領導責任。鑒于事故發(fā)生后其第一時間做好事故處理工作，及做好死亡人員善后工作和受傷人員救治工作，有效防止了危害后果的擴大，符合《中華人民共和國行政處罰法》從輕、減輕的情節(jié)，建議免于行政處罰，責令其向云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司提交書面檢討，在全公司安全生產(chǎn)會議上作深刻反思。

（二）地方政府和職能部門的行政處罰建議。

洱源縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、煉鐵鄉(xiāng)人民政府雖然履行了行業(yè)監(jiān)管責任、安全生產(chǎn)屬地管理。但是，因洱源縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對養(yǎng)殖場等安全生產(chǎn)日常監(jiān)管職責重視不夠，煉鐵鄉(xiāng)人民政府屬地管理不到位，建議由縣人民政府分管領導對縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局主要領導、分管領導、縣畜牧工作站負責人員和煉鐵鄉(xiāng)人民政府分管領導、綜合服務和技術保障中心畜牧獸醫(yī)負責人進行約談提醒。

信息來源：洱源縣人民政府網(wǎng)

大理本地服務

點擊圖片進入

（省內(nèi)順風車出行↑↑↑）