近日，何帆律師成功代理了一起阻塞性睡眠呼吸暫停（俗稱打呼嚕）拒賠案，保險公司拒賠重疾險案件，患者鄭某從21年開始投保，23年檢測出該病，后向保險公司申請理賠，保險公司認為不滿足所有條件拒賠。鄭某找到了何帆律師代理，經(jīng)過激烈的庭審辯論，何帆律師從法律方面及醫(yī)學方面都提出非常專業(yè)的保險理賠代理意見，最終獲得了法院的支持。

案情簡介：

2021年9月3日，投保人師XX為其丈夫鄭XX購買了XXXX保險有限公司的“XX健康一生保險產(chǎn)品計劃”，包括了“XX健康一生兩全保險”與“XX附加健康一生重大疾病保險”，繳納年限20年。

2023年5月28 日，鄭XX在云南省玉溪市XX人民醫(yī)院入院檢查治療，并于2023年6月2日確診重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2023年 6月 3日 12時 00分鄭XX出院記錄：睡眠呼吸檢測示：1、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；2、夜間重度低氧血癥。2023 年6月 29日玉溪市XX人民醫(yī)院壓力滴定報告，結果載明：鄭XX治療前睡眠監(jiān)測報告AHI :34.1次/h，平均血氧飽和度:88%,最低血氧飽和度 :74%。

保險公司拒賠理由：

一、被答辯人病情不符合保險合同責任約定，答辯人不承擔本次保險責任并無不當。

2021年9月3日，鄭XX向答辯人投保XX健康一生保險產(chǎn)品計劃，保單號4302XX包含《XX健康一生兩全保險》和《XX附加健康一生重大疾病保險》。保險合同于2021年9月4日生效，每年保險費為3420元，原告共計交納保費10260元。 《XX附加健康一生重大疾病保險》條款1.5約定：“我們所保障的疾病列表我們提供保障的輕度疾病共有60種，重大疾病共有120種，名稱如下，具體定義分別載明于本附加合同’附件一輕度疾病定義’、’附件二重大疾病定義’?！陛p度疾病列表中29為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 《XX附加健康一生重大疾病保險》附件一規(guī)定：“29阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征指由相關?？漆t(yī)生，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA),且須滿足下列全部條件：(1)必須正在接受持續(xù)正壓通氣(CPAP)呼吸器之夜間治療；(2)必須提供睡眠測試的文件證明，顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值持續(xù)小于85%。" 2023年5月鄭XX向答辯人申請理賠，其提交的玉溪市XX人民醫(yī)院呼吸機壓力滴定報告顯示：夜間血氧飽和度平均值88%。

保險合同約定夜間血氧飽和度平均值須持續(xù)小于85%，鄭XX的監(jiān)測數(shù)據(jù)不符合保險合同中關于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征描述，故答辯人做出不同意承擔保險責任的理賠結論。 血氧飽和度平均值低于85%通常提示患者存在極重度低氧血癥，可能伴隨更嚴重的并發(fā)癥，如肺動脈高壓、心律失常、認知功能障礙等。這種情況下，患者需要更積極的治療，如持續(xù)正壓通氣(CPAP)或手術干預。所以血氧飽和度平均值低于85%是判斷是否符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征并需進行正壓通氣(CPAP)治療的重要依據(jù)。被答辯人的睡眠監(jiān)測報告顯示的血氧飽和度平均值為88%，不符合保險合同對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的約定。

二、保險合同中關于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義條款為保險責任條款，不屬于免責條款，且答辯人也履行了提示說明的義務。

依據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”之規(guī)定，免責條款就是保險公司不承擔責任的條款。但是從保險合同的內(nèi)容看，關于疾病描述的條款是在約定保險公司應承擔的保險責任。保險合同中關于疾病的描述是關于保險責任內(nèi)容的明確，是為了進一步定義保障范圍，其本身屬于保險責任條款，不屬于免責條款。

針對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的釋義而言，答辯人也沒有免除或減輕保險人責任范圍的表述。故保險合同中關于“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的定義不屬于免責條款。 答辯人已經(jīng)就保險責任條款進行了提示說明，且被答辯人也多次簽字確認其知悉保險責任。 案涉保險合同答辯人在《XXXX銀行代理保險投保書》、《人身保險投保提示書》、《保單回訪電子檔案》中多次向投保人確認是否已知悉了解保險責任，投保人均簽字確認“明確了解保險條款中的保險責任、責任免除及特別注意事項”。 《XXXX銀行代理保險投保書》中：“I投保人、被保險人聲明及授權1.本人已認真閱讀并理解產(chǎn)品說明書，對投保須知、所投險種條款尤其是保險責任條款和責任免除條款、合同解除處理條款、特別約定均已了解并同意遵守?！?投保人師XX、被保險人鄭XX對此簽字確認。《人身保險投保提示書》中：“三、請您詳細了解投保險種的條款內(nèi)容，重點關注保險責任、責任免除及特別注意事項”，投保人師XX簽字確認?！侗位卦L電子檔案》中：“請您知悉您購買的是保險產(chǎn)品組合，非單一保險產(chǎn)品。這份保單的保險責任、免除責任，也就是這份保單的保障內(nèi)容和不在保障范圍內(nèi)的特殊情況，您是否清楚?”投保人勾選了“是”，并簽字確認。

案件結果:

一、由被告XXXX保險有限責任公司云南分公司在本判決生效之日起十五日內(nèi)給付原告鄭XX首次輕癥疾病保險金30000元；

二、原告師XX（投保人）與被告XXXX保險有限責任公司云南分公司于2021年9月3日簽訂的《“XX健康一生兩全保險”保險合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險”保險合同》合法有效；

三、被告XXXX保險有限責任公司云南分公司應于本判決生效之日即行按照《“XX健康一生兩全保險”保險合同》、《“XX附加健康一生重大疾病保險”保險合同》的約定，自2023年6月4日起給予原告師XX（投保人）豁免上述保險合同剩余各期保險費；

四、由被告XXXX保險有限責任公司云南分公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)退還原告師XX（投保人）保險費3420元。

結語：

在此次阻塞性睡眠呼吸暫停拒賠案中，保險公司憑借被保險人鄭XX夜間血氧飽和度平均值未達持續(xù)小于85%等合同條款，認定其病情不符約定而拒賠，同時強調(diào)自身已對“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”釋義條款盡到提示說明義務，該條款屬保險責任條款而非免責條款。

何帆律師憑借對保險合同條款的深度鉆研，以及對醫(yī)學診斷報告的精準解讀，認為被保險人鄭XX所患疾病符合醫(yī)學上的重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 最終，法院充分認可了何帆律師的觀點，不僅使被保險人鄭XX順利獲得30000元的首次輕癥疾病保險金，也明確了保險合同的法律效力，讓投保人師XX得以豁免后續(xù)保費，并獲部分保費退還，維護了投保人的合法權益。