近日，團隊陳偉律師成功代理了一起等待期內(nèi)體檢報告載明‘甲狀腺彌漫性 病變，甲狀腺峽部結(jié)節(jié)’，等待期后確診的甲狀腺雙葉乳頭狀癌，保險公司以等待期內(nèi)確診為由拒賠案件，當(dāng)事人陳某找到我們團隊后，陳偉、何帆律師針對病歷資料及保險合同進行了詳細分析，出具了專業(yè)的法律代理意見，最后在法院成功調(diào)解。

案情介紹：

2021 年 12 月 30 日，原告以自己作為投保人與被保險人，向被告投保 “XX樂享無憂重大疾病保險”(保單號：212531500XX)。保險期間自 2021 年 12 月 31 日起至終身，基本保額為 50 萬元，保費 6350 元 / 年，交費期 30 年。保險責(zé)任有：重大疾病保險金、中癥疾病保險金、輕癥疾病保險金、重疾責(zé)任復(fù)原保險金、特定疾病豁免保險費、疾病關(guān)愛保險金、惡性腫瘤重度醫(yī)療津貼保險金。輕癥疾病保險金為本合同基本保險金額的 30%, 輕癥疾病關(guān)愛保險金為本合同基本保險金額的 10%。2022 年 11 月 10 日，原告因病入院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,2022 年 11 月 15 日，原告出院診斷甲狀腺惡性腫瘤。2022 年 12 月 18 日，原告向被告提交理賠申請資料。2023 年 1 月 20 日，被告出具《理賠決定通知書》, 不予豁免余下各期保險費，不予給付輕癥疾病保險金與輕癥疾病關(guān)愛保險金。

保險公司拒賠理由：

因意外傷害以外的原因發(fā)生疾病或病理改變且延續(xù)到等待期以后，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診患有本合同所約定的輕癥疾病，我們不承擔(dān)且不再承擔(dān)該種輕癥疾病的輕癥疾病保險金、關(guān)愛保險金

陳偉、何帆律師簡要觀點：

原告認為，被告以與原告有重大利害關(guān)系的保險格式條款拒賠的正當(dāng)性基礎(chǔ)有兩方面：

一、重大利害格式條款需滿足法定的生效條件，具體就是被告應(yīng)當(dāng)在投保之時盡到重點提示，與明確說明雙重義務(wù)，而本案被告在投保之時并未充分履行。

二、等待期免責(zé)條款應(yīng)不存在理解爭議，其所描述的具體且明確的情形，應(yīng)與案件事實一致，而在條款理解方面本案是存在爭議的，具體到被告在理賠決定通知書，書中所提及的‘因意外傷害以外的原因發(fā)生疾病或病理改變且延續(xù)到等待期以后，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診患有本合同所約定的輕癥疾病，我們不承擔(dān)且不再承擔(dān)該種輕癥疾病的輕癥疾病保險金、關(guān)愛保險金’顯然 “疾病或病歷改變” 是否需經(jīng)?？漆t(yī)生確診以及在何種級別的醫(yī)院確診條款并未明確，存在理解爭議，那么根據(jù)保險法第 30 條，保險格式條款的有關(guān)規(guī)定，等待期免責(zé)條款無論是按通常理解還是按有利于原告的解釋。

三、更重要的是，被告并無證據(jù)證明，體檢報告載明的‘甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺峽部結(jié)節(jié)’與原告等待期后確診的甲狀腺雙葉乳頭狀癌存在引起與被引起的‘延續(xù)’關(guān)系。

案件結(jié)果：

一、被告XX人壽保險股份有限公司于2025年5月15日前 向原告陳X一次性賠付輕癥疾病保險金與關(guān)愛保險金共計20萬元；

二、被告XX人壽保險股份有限公司于2025年5月15日前 向原告陳X返還2022年度、2023年度、2024年度的保費共19050元；