換燈泡的時(shí)候突然頭暈，接下來(lái)摔下來(lái)了，就因?yàn)閳?bào)案時(shí)多提了“頭昏”兩個(gè)字45萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)的意外險(xiǎn)理賠直接被拒了。

去年張先生就吃了這樣的虧：本來(lái)是從梯子上意外掉下來(lái)，就因?yàn)殡S口說(shuō)的感受，被保險(xiǎn)公司判定成“病癥引起的，不屬于意外”。

好多人都以為，買(mǎi)了意外險(xiǎn)出了事就能得到賠償，卻不知道報(bào)案時(shí)說(shuō)的一句話，可能會(huì)成為拒賠的“關(guān)鍵證據(jù)”。

今天我們就根據(jù)張先生的真實(shí)例子，看看報(bào)案的時(shí)候該怎么說(shuō)、不該怎么說(shuō)，避免因?yàn)橐痪湓捵尷碣r金沒(méi)了

案情簡(jiǎn)介

2023年3月的一個(gè)周末，張先生心想家里客廳燈泡壞了，自己換方便，就搬來(lái)梯子爬上去

剛擰下舊燈泡，還沒(méi)來(lái)得及換新的，腳下一滑，整個(gè)人從梯子上摔下來(lái)，后腰重重撞在地板上，疼得他半天動(dòng)不了

親屬趕緊送他去醫(yī)院檢查，確診是腰椎壓縮性骨折，前后的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)一共花了四五萬(wàn)元

張先生忽然想起半年前買(mǎi)了份保額二十萬(wàn)的個(gè)人意外險(xiǎn)，趕忙撥打保險(xiǎn)公司電話報(bào)案，通話的時(shí)候，他不自覺(jué)地描述當(dāng)時(shí)的情況：“我當(dāng)時(shí)站在梯子上換燈泡，忽然頭暈就摔下來(lái)”，原本他覺(jué)得如實(shí)說(shuō)能快點(diǎn)理賠，沒(méi)成想這話成了保險(xiǎn)公司拒絕賠付的緣由

半個(gè)月后，張先生收到了拒賠通知書(shū)，上面寫(xiě)著：“根據(jù)你報(bào)案時(shí)說(shuō)的，事故是因?yàn)椤^昏這類(lèi)健康因素引起的，屬于病癥范疇，不符合意外險(xiǎn)‘外界的、突發(fā)性的、非本意的、非病癥的’保障界定，所以不賠，”

張先生又急又懊悔，說(shuō)：“我就是摔了以后有點(diǎn)暈，怎么就成了‘頭昏引起摔倒’？

明明是腳滑摔的，

他多次跟保險(xiǎn)公司溝通，說(shuō)自己就隨便說(shuō)了句頭暈，可對(duì)方一直揪著報(bào)案記錄不放，硬說(shuō)：“按您自己說(shuō)的，是頭暈導(dǎo)致的事故。

張先生看著手里的拒賠通知和厚厚的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，很無(wú)奈后來(lái)經(jīng)朋友推薦找到我，希望能把本該屬于自己的理賠金拿回來(lái)。

何帆律師解讀

接手張老師的案子后，我馬上抓住核心爭(zhēng)議點(diǎn)：報(bào)案時(shí)提到的“頭暈”是否屬于“因病癥引發(fā)的事故”？保險(xiǎn)公司僅依據(jù)這句話就拒絕賠付，是否符合法律規(guī)定？要解答這兩個(gè)問(wèn)題，首先得明確“報(bào)案描述的性質(zhì)”和“意外傷害的法律認(rèn)定”的區(qū)別這是導(dǎo)致張某理賠困難的根本原因，也是幫助他成功維權(quán)的關(guān)鍵之處

首先要清楚，報(bào)案時(shí)個(gè)人說(shuō)的情況，不是事故原因的最終結(jié)論，

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，投保人得提供和確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、起因相關(guān)的證明和資料，不是專業(yè)的事故起因鑒定。

張先生就是一普通人，沒(méi)啥醫(yī)學(xué)或法律方面的專業(yè)知識(shí)，報(bào)案的時(shí)候說(shuō)自己“頭暈”這說(shuō)不定就只是墜落時(shí)的主觀感受，也有可能是墜落之后才出現(xiàn)的狀況，可不能直接就覺(jué)得“頭暈就是墜落導(dǎo)致的原因”。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能只根據(jù)這一句話，就說(shuō)“事故是疾病范疇”，得結(jié)合醫(yī)療記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況等一起分析判斷，

我仔細(xì)查看了張某的急診病歷以及診斷報(bào)告，醫(yī)生在病歷中明確記載“患者稱自1，5米高梯子上墜落，臀部著地，引發(fā)腰椎壓縮性骨折，不承認(rèn)存在頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀”，影像學(xué)檢查亦顯示“骨折呈現(xiàn)外傷性特征，無(wú)腦血管異常狀況。

這些證據(jù)都表明一個(gè)情況：張先生是因?yàn)槟_滑不小心摔了一跤才骨折的，“頭暈”要么是他報(bào)案時(shí)說(shuō)錯(cuò)了，要么是摔了之后短暫不舒服，不是事故的原因。

更要緊的是，法律對(duì)于“意外受傷”的界定有清晰的標(biāo)準(zhǔn)，得同時(shí)滿足“外來(lái)的、突然的、非本意的、非病癥的”這四個(gè)要素，這可是《保險(xiǎn)法》和行業(yè)通用準(zhǔn)則的核心所在。

張先生從梯子上滑落，是外來(lái)的、突發(fā)的、不是自己本意的情況，完全符合前三個(gè)要件；而對(duì)于非疾病這個(gè)要件，需要保險(xiǎn)公司拿出證據(jù)證明疾病是事故的直接原因，不能只憑一句模糊的感受說(shuō)法就下結(jié)論。

我曾于法院擔(dān)任員額法官，審理過(guò)數(shù)十起“報(bào)案陳述引發(fā)理賠爭(zhēng)議”的保險(xiǎn)糾紛案件，知曉法院的裁判邏輯：會(huì)著重審查“客觀證據(jù)”而非“主觀敘述”，只要客觀證據(jù)能證實(shí)事故系意外，便不會(huì)因當(dāng)事人的片面陳述而否定理賠責(zé)任。

就像之前辦的一個(gè)案子，被保險(xiǎn)人報(bào)案說(shuō)忽然肚子痛然后摔倒，保險(xiǎn)公司以病癥導(dǎo)致為由拒賠，可醫(yī)療記錄顯示是摔倒后撞擊腹部才疼的，法院最后判保險(xiǎn)公司敗訴，因?yàn)榭陀^證據(jù)證明事故是意外，主觀表述不能作為拒賠的依據(jù)。

針對(duì)張某的案件，我們著重做了三件事：其一收集急診病歷、影像學(xué)報(bào)告等客觀證據(jù)，用以證明“摔倒是意外，頭暈并非原因”；其二請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家提出意見(jiàn)，表明“腰椎壓縮性骨折多數(shù)是外力撞擊所致，頭暈通常是結(jié)果而非原因”；其三指出保險(xiǎn)公司斷章取義，在未全面審查證據(jù)的情況下就予以拒賠，這不符合法律規(guī)定。

最后保險(xiǎn)公司覺(jué)得自己證據(jù)不夠，同意給張某全額賠4，5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。

這起案件也給大家提了個(gè)醒：報(bào)警的時(shí)候不要隨便編理由，就直接說(shuō)明實(shí)際情況，比如“從梯子上摔下來(lái)”這樣的事情，不要夾雜自己的主觀感受，像是“頭暈、肚子疼”之類(lèi)的描述，如果不確定該怎么說(shuō)，最好先咨詢一下專業(yè)人士，千萬(wàn)不能因?yàn)橐痪湓挾o自己惹上麻煩。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，報(bào)案時(shí)所描述的主觀感受，并不能直接作為拒絕賠付的依據(jù)，保險(xiǎn)公司需要提供相應(yīng)的證據(jù)，以證明疾病確實(shí)是事故發(fā)生的直接原因，只要客觀證據(jù)能夠證實(shí)事故屬于意外情況，即使報(bào)案時(shí)的表述存在一定的問(wèn)題，也應(yīng)當(dāng)予以理賠，關(guān)鍵在于區(qū)分主觀描述與客觀事實(shí)，必須通過(guò)證據(jù)來(lái)還原事故的真實(shí)情形。

結(jié)語(yǔ)

報(bào)案不等于破案，你不用自己去分析出事的緣由，就把發(fā)生的事情如實(shí)說(shuō)就行，像從梯子上摔下來(lái)、被車(chē)門(mén)夾到這類(lèi)情況，可別加上頭暈肚子疼、沒(méi)留意趕時(shí)間這類(lèi)容易讓人誤解的內(nèi)容，大多時(shí)候拿不到理賠款，不是事故不賠，而是有那么個(gè)說(shuō)法讓保險(xiǎn)公司抓住了破綻。

要是你也遇到這樣的情況：報(bào)案時(shí)說(shuō)了不該說(shuō)的話，被保險(xiǎn)公司以此拒賠；或者不知道報(bào)案時(shí)怎么描述，擔(dān)心說(shuō)錯(cuò)話影響理賠，甚至手里有客觀證據(jù)卻不知道怎么反駁。

別著急，何帆律師會(huì)幫你好好剖析保險(xiǎn)公司拒賠的理由是否合理；還會(huì)教你去收集急診病歷、現(xiàn)場(chǎng)照片這類(lèi)客觀證據(jù)，盡力把事故的真實(shí)經(jīng)過(guò)還原；不光如此，他還會(huì)陪著你和保險(xiǎn)公司溝通，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆蛇壿嫲阉麄冊(cè)O(shè)的“表述陷阱”給識(shí)破”