之前，張醫(yī)生和朋友們分享了有關(guān)使用葉酸治療同型半胱氨酸超標(biāo)的問(wèn)題。當(dāng)時(shí)，張醫(yī)生提示朋友們，對(duì)于大多數(shù)朋友來(lái)說(shuō)，每天0.8mg就足夠了，但很多朋友會(huì)感到疑惑，市面上還有一種5mg的大劑量劑型，這些葉酸是做什么用的呢？其實(shí)，這種大劑量的葉酸通常是為一些特殊情況準(zhǔn)備的“重武器”，不會(huì)被當(dāng)作常規(guī)選擇。以下情況可能需要考慮使用更高劑量的葉酸，但必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下進(jìn)行。

首先是重度高同型半胱氨酸血癥，當(dāng)同型半胱氨酸水平超過(guò)100 μmol/L時(shí)，通常意味著存在嚴(yán)重的代謝障礙，小劑量葉酸可能效果不佳。其次是存在基因突變時(shí)，生活中有一部分人存在基因突變，導(dǎo)致酶的活性顯著降低，對(duì)普通葉酸的利用能力很差。這些人就像一臺(tái)“低效”的加工機(jī)器，需要投入更多的葉酸，才能產(chǎn)出足夠的活性產(chǎn)物。最后是在服用0.8毫克葉酸一段時(shí)間后，復(fù)查同型半胱氨酸水平下降仍不理想的朋友，可考慮增加劑量。

注意了，敲黑板了，葉酸治療不是一勞永逸的。在開始補(bǔ)充后，通常建議在1-3個(gè)月后需要復(fù)查，看看當(dāng)前劑量是否有效？同型半胱氨酸水平是否已經(jīng)降至<10 μmol/L？是否需要調(diào)整劑量？通過(guò)“治療-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的閉環(huán)管理，我們才能確保葉酸補(bǔ)充既達(dá)到最佳效果，又避免長(zhǎng)期不必要的大劑量攝入。

聊到這里，有一個(gè)問(wèn)題，不知道朋友們有沒有想過(guò)，我們什么時(shí)候在補(bǔ)充葉酸的同時(shí)，需要補(bǔ)充維生素B6和維生素B12呢？從理論上講，確保這3種維生素都供應(yīng)充足，才能讓同型半胱氨酸代謝的兩條主要途徑都保持暢通，從而達(dá)到最佳的降同型半胱氨酸效果。

大量的臨床研究數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，在補(bǔ)充葉酸的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)充維生素B12，可以帶來(lái)額外的同型半胱氨酸水平下降。一項(xiàng)著名的薈萃分析指出，葉酸平均能使同型半胱氨酸降低約25%，而額外補(bǔ)充維生素B12，能在此基礎(chǔ)上再多降低約7%。雖然維生素B6的額外降幅不那么顯著，但它對(duì)于維持轉(zhuǎn)硫途徑的通暢依然重要。

一項(xiàng)研究甚至發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)補(bǔ)充葉酸，仍有約50%的朋友同型半胱氨酸水平無(wú)法達(dá)標(biāo)，而聯(lián)合補(bǔ)充B族維生素，則能顯著提高達(dá)標(biāo)率。因此，目前越來(lái)越多的臨床專家傾向于推薦葉酸與維生素B12、B6的聯(lián)合補(bǔ)充方案。

聯(lián)合補(bǔ)充B12，還有一個(gè)至關(guān)重要的安全考量。長(zhǎng)期、大劑量地補(bǔ)充葉酸，有一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，那就是可能掩蓋維生素B12缺乏的血液學(xué)表現(xiàn)。維生素B12缺乏同樣會(huì)導(dǎo)致一種叫做“巨幼細(xì)胞性貧血”的疾病。而補(bǔ)充葉酸可以在一定程度上糾正這種貧血的血液學(xué)異常，使得貧血癥狀被“隱藏”起來(lái)。但與此同時(shí)，B12缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害卻在持續(xù)悄悄地進(jìn)行，最終可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷。

因此，在決定長(zhǎng)期服用較高劑量葉酸時(shí)，評(píng)估并確保維生素B12水平充足，或者直接采取聯(lián)合補(bǔ)充的策略，是一種更安全、更負(fù)責(zé)任的做法。特別是對(duì)于老年人、素食主義者以及長(zhǎng)期服用二甲雙胍的糖尿病患者等B12缺乏的高危人群，這一點(diǎn)尤為重要。

需要客觀指出的是，盡管“B族三劍客”聯(lián)合應(yīng)用能更有效地降低同型半胱氨酸水平，但這種生化指標(biāo)的改善是否能完全轉(zhuǎn)化為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的降低，學(xué)術(shù)界仍存在一些爭(zhēng)議。不過(guò)，多項(xiàng)大型研究已經(jīng)得出了一個(gè)相對(duì)一致的結(jié)論：降低同型半胱氨酸治療，雖然對(duì)總體心血管事件的影響尚不完全明確，但能夠顯著降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 。這對(duì)于腦卒中高發(fā)的國(guó)人而言，無(wú)疑具有重大的公共衛(wèi)生意義。

最后還想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，藥物補(bǔ)充是重要的干預(yù)手段，但我們永遠(yuǎn)不能忽視生活方式的改變。要想從根本上管理好同型半胱氨酸水平，必須將藥物與健康的生活習(xí)慣相結(jié)合。首先要將深綠色葉菜、豆、柑橘類水果以及肝臟等富含天然葉酸的食物納入日常飲食。還要通過(guò)食用肉類、魚類、禽蛋、奶制品來(lái)獲取充足的維生素B12；通過(guò)雞肉、魚、土豆、香蕉等食物來(lái)補(bǔ)充維生素B6。還要戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、控制體重、規(guī)律作息、管理壓力。

到這里，關(guān)于同型半胱氨酸的內(nèi)容就基本聊完了，當(dāng)化驗(yàn)單出現(xiàn)異常時(shí)，意味著身體內(nèi)某個(gè)代謝環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)了問(wèn)題。而葉酸、維生素B12和B6，是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，能將潛在的風(fēng)險(xiǎn)化于無(wú)形。管理高同型半胱氨酸血癥，沒有一刀切的萬(wàn)能劑量。每天0.8毫克是一個(gè)經(jīng)典的起點(diǎn)，但最終的方案需要根據(jù)具體情況量身定制。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。